Introducción a la publicación de la ponencia sobre bioética
Fernando Santander (Enero 2000).
En los últimos años del siglo XX la preocupación por los aspectos éticos de toda actividad humana ha sido creciente. Ética es un término que se ha hecho de uso común en periódicos, conferencias, coloquios y publicaciones de todo tipo. Su uso es tan común e indiferenciado que a veces nos hace temer que corra el riesgo de ser desgastado o desvirtuado.
Esta renaciente sensibilidad hacia la ética también se ha registrado en el ámbito de la actividad científica y profesional, especialmente en el campo de la biología y la medicina, gestándose así un nuevo concepto: Bioética, entendida como la ética aplicada al campo de las ciencias biomédicas.
En ello han influido el desarrollo tecnológico –que ha ampliado las expectativas de vida y salud de la población, al menos en el mundo desarrollado– y los profundos cambios que se han producido en la relación clínica entre profesionales sanitarios y pacientes/usuarios, derivados del cambio de conciencia moral social, que ha ido evolucionando hacia una mayor conciencia de la autonomía personal y, lógicamente, hacia una mayor exigencia de participación en las decisiones que a cada uno le afectan.
A diferencia de la deontología, que plantea y promulga códigos de referencia y modos de proceder, la ética se propone fundamentar y dar cuenta de los juicios morales que despiertan las acciones humanas, teniendo en cuenta que de esas acciones no sólo cuentan los hechos (objetivos) sino también los valores (subjetivos) de los actores o intervinientes.
La metodología de estudio y análisis de la bioética (y su derivado, la ética asistencial o ética de la relación clínica) se vale de unos principios orientadores casi universalmente aceptados (No-Maleficencia, Justicia, Autonomía y Beneficencia) y de la consideración y ponderación de las consecuencias –ciertas o previsibles– de la actividad clínica. Todo ello encaminado a la deliberación, entendida como el diálogo intersubjetivo, argumentado, razonable y abierto entre los actores o afectados de una situación o acción.
Praxis es el término utilizado desde Aristóteles para definir una acción cuyo fin está incluido en la acción misma. En el campo de la actividad clínica, la praxis (o práctica asistencial) tiende a alcanzar un bien interno y propio de esa misma actividad: lograr el bien del paciente. Esta es una meta que viene definida de antemano por tradición y por acuerdo social y que exige para su consecución una aptitud profesional (competencia en las habilidades propias de cada profesión sanitaria) y una actitud moral acorde al contexto social y cultural.
Si las habilidades profesionales han ido variando conforme a los avances del conocimiento y el desarrollo tecnológico, las actitudes han de ir asimismo variando conforme a los cambios operados en la conciencia moral social. Y, en este sentido, de las profesiones sanitarias no se espera ya solo una actitud beneficente sino también justa y respetuosa de la autonomía de cada persona para decidir sobre aquello que tenga que ver consigo misma.
La psiquiatría, en tanto terreno de acción clínica que se ocupa del estudio y tratamiento de las enfermedades mentales y en el que intervienen profesionales diferentes –psiquiatras, psicólogos, enfermeras, etc.– siempre ha sido sensible a las cuestiones éticas. Buena muestra de ello son los debates que se han dado a lo largo de su historia sobre los modos de tratar de modo más digno a las personas que sufren trastornos mentales, fruto de ellos han sido las diversas ‘revoluciones asistenciales’ –especialmente en el siglo XX–que han trasformado de modo sustancial la asistencia psiquiátrica.
El texto que compone la presente publicación se compone de tres partes bien diferenciadas.
La primera parte ("Ética y praxis psiquiátrica") es el fruto del trabajo de un grupo de profesionales del País Vasco que, convocados por la Osasun Mental Elkartea/Asociación Vasca de Salud Mental (OME-AEN), accedieron a invertir parte de su ya escaso tiempo libre en reuniones, redacción de borradores, discusión, puntualizaciones, modificaciones, y corrección de los textos. Todos sus componentes desarrollan su actividad profesional en el ámbito de la asistencia sanitaria pública –o privada concertada con la pública– y ello necesariamente otorga un sesgo al contenido y modo de enfocar los problemas.
Aunque somos conscientes de la necesidad de una reflexión ética sobre los fundamentos epistemológicos de la psiquiatría y demás ciencias de la conducta humana, y siendo conscientes de nuestras limitaciones en este ámbito, nuestro afán ha sido eminentemente práctico, es decir, pensando en una aplicación práctica de nuestras reflexiones. Por ello, tras abordar los conceptos básicos de la bioética y de la psiquiatría, hacemos un recorrido por todas las estructuras y pasos de la asistencia en el campo de la Salud Mental. Para ello establecimos un esquema expositivo común a todos los apartados: descripción y análisis de la realidad, señalamientos de los problemas éticos fundamentales y propuesta de posibles cursos de acción. Recurrir al análisis de los problemas éticos basándonos en los principios de la Bioética nos pareció el modo de hacer más sencilla y asequible la exposición y de facilitar también el proceso de deliberación. Las propuestas de cursos de acción no han de ser tomadas como referentes fijos de corrección. Cada acto clínico tiene unas características particulares y genera un alto grado de incertidumbre, por lo que en cada caso habrá que deliberar desde la responsabilidad, entendiendo además que tanto las propuestas como las excepciones siempre habrán de ser argumentadas y justificadas.
Trabajamos y discutimos en torno a borradores elaborados por los miembros del grupo. En consideración al esfuerzo que ello supuso, reseñaremos a los autores: del borrador de todo el capítulo I se encargaron Marije Goikoetxea y Mabel Marijuan; esta última también se encargó de los capítulos V y VI. Blanca Morera preparó los borradores referidos a ‘confidencialidad’, ‘diagnóstico’, ‘tratamientos de base biológica’ y ‘actividad ante terceros’, a la par que revisó los borradores de ‘psicoterapias’ y ‘drogodependencias’. Ander Retolaza redactó los correspondientes a ‘acceso al sistema de cuidados’ e ‘investigación en psiquiatría’. Margarita Hernanz elaboró los borradores de trabajo de ‘salud mental infanto-juvenil’, ‘contención y aislamiento’, ‘decisiones de sustitución’, ‘rehabilitación’, ‘ingreso psiquiátrico’ y ‘alta clínica’, los tres últimos en colaboración con Fernando Santander, quién también redactó el relativo a ‘psicogeriatría’ e hizo aportaciones al borrador sobre ‘consentimiento informado y capacidad’, elaborado por Juan Medrano. Marixa Larreina y Beatriz Urdangarín trabajaron el correspondiente a ‘estructura asistencial’, Iñaki Markez el de ‘drogodependencias’ y Fernando Carrasco junto con Rocío Barreira el de ‘psicoterapias’. Finalmente, todos los textos fueron revisados y unificados por el coordinador de la ponencia.
En cuanto a la bibliografía, no hemos pretendido ser exhaustivos sino señalar únicamente la bibliografía de referencia que nos ha parecido de mayor interés para cada tema tratado. De alguno de los temas o existe escasa bibliografía o nos ha sido difícil encontrarla, de ahí la diferencia de extensión en las referencias de los diferentes apartados. Nos queda la sensación final de que algunos aspectos están insuficientemente tratados; la limitación de nuestras capacidades y de nuestro tiempo son los responsables.
Las dos partes siguientes surgieron como generosa colaboración a la ponencia por parte de Ana González y su equipo y de Guillermo Rendueles.
La segunda parte ("Actitudes éticas en la práctica psiquiátrica") es un estudio realizado desde la Unidad de Investigación del Instituto Psiquiátrico José Germain, de Leganés (Madrid), en colaboración con la OMS. En él se refleja la actitud de los psiquiatras españoles respecto a los problemas éticos presentes en las prácticas clínicas. Los resultados son elocuentes de la opinión de nuestros profesionales.
La tercera parte ("Psiquiatrización de la ética – ética de la psiquiatría. El idiota moral") es un provocador y desvelador trabajo de Guillermo Rendueles en el que, entre otras ricas sugerencias, pone en evidencia el riesgo de ‘psiquiatrizar’ o ‘psicologizar’ –desde la ambigüedad de la teoría ‘psi’– toda conducta humana. Se detiene en la ‘psiquiatrización’ de la Justicia y señala el riesgo de convertir a los profesionales en agentes del poder. Asimismo destaca la endeblez epistemológica y científica de muchas de las técnicas psicoterapéuticas. Hace un estremecedor repaso de la actitud colaboracionista de la psiquiatría en la Alemania nazi –ejemplo extremo del uso inmoral de una profesión– y, finalmente, plantea una "mínima moralia" de la práctica psiquiátrica.
Cuando en 1997 nos comprometimos a presentar una ponencia en el siguiente Congreso de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (Santiago de Compostela, 2000) sobre aspectos éticos de la práctica asistencial psiquiátrica, no éramos del todo conscientes de la ardua tarea a la que nos íbamos a enfrentar. El trabajo ha sido intenso y el lector tiene en sus manos el resultado.