GRUPO DE TRABAJO SOBRE CALIDAD ASISTENCIAL

Desde el compromiso activo que la Asociación Española de Neuropsiquiatría ha tenido con los procesos de Reforma Psiquiátrica impulsando la transformación de un modelo de atención institucional a un modelo de atención comunitaria, y ante la experiencia acumulada tras más de una década de puesta en marcha de la misma, es desde donde surge la necesidad de realizar un análisis acerca de como estas transformaciones han logrado mejorar la atención que reciben las personas con trastornos mentales, y de proponer una serie de recomendaciones que permitan garantizar una asistencia de calidad.

La evidencia pone de manifiesto que en el Estado Español partiendo de unos mismos principios generales de Reforma Psiquiátrica, recogidos en la Ley General de Sanidad de 1986, existen unos servicios de salud mental con un grado muy dispar en cuanto a su desarrollo estructural y a su implantación temporal. Esto da lugar a grandes desigualdades en la prestación de servicios entre unas comunidades y otras, siendo que las necesidades de la población, de los usuarios, de los familiares y de los profesionales no lo son tanto.

Por otra parte, vivimos tiempos de cambios importantes en la política sanitaria general, tanto a nivel nacional como internacional. Este es un momento en el que necesitamos conciliar una filosofía gerencial que se preocupa de conseguir la mejor eficiencia con un modelo Comunitario de Salud Mental que permita dar una asistencia de calidad, entendida ésta como una atención efectiva, eficiente y adecuada a las necesidades. Desde esta perspectiva resulta necesario analizar los elementos esenciales del modelo, garantizar que estos se implanten y pervivan.

La apuesta que desde la AEN se quiere hacer al tratar los temas de la calidad de la asistencia va orientados a que se implante de una forma real el modelo comunitario de atención superando las situaciones de desigualdades, para lo cual se van a proponer una serie de recomendaciones básicas y unas estrategias de implantación que garanticen una asistencia de calidad que sea evaluable y con acceso equitativo. Recomendaciones relativas a:

1. el marco legal y los aspectos éticos,
2. la planificación,
3. la organización, con especial interés en la definición de la red de servicios necesaria y con los criterios de acreditación,
4. la definición de prioridades asistenciales y de prestaciones básicas,
5. la evaluación y las estrategias de mejora de la calidad.

Con este punto de partida la AEN propuso la creación de un grupo de trabajo con los siguientes objetivos:

1. Analizar la situación actual de la atención comunitaria en las distintas comunidades.
2. Detectar los problemas existentes y los elementos críticos que ha impedido la puesta en marcha de las propuestas.
3. Proponer unas recomendaciones de actuación que permitan subsanar los problemas detectados.
4. Sugerir unos procedimientos de evaluación continua y estrategias de mejora.
5. Elaborar una estrategia de difusión y de acciones que hagan que estas recomendaciones se lleven a efecto.

El grupo de trabajo de Prestaciones y Calidad Asistencial se constituyó en Febrero de 1998 y ha realizado seis reuniones en las que tras definir los objetivos del grupo y la metodología de trabajo, se ha recopilado información relevante sobre el tema a nivel de todo el Estado, y se ha elaborado el documento "Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad" objeto de esta publicación.

En dicho documento no se han tratado aspectos relativos a la gestión de los servicios, ya que era opinión de los miembros del grupo que este tema, siendo un aspecto de suma importancia y actualidad requería un análisis diferenciado en profundidad, tanto de los instrumentos y procedimientos de medida como del impacto de los nuevos modelos de gestión sobre la organización funcionamiento de las redes asistenciales.

Las reuniones han contado con la participación de las siguientes personas: Belén Díaz Mújica (Cataluña), Esther Carrasco Parrado (Murcia), Ana Esther Sánchez Gutiérrez (Asturias), Margarita Eguiagaray (Asturias), Carlos de las Cuevas Castresana (Canarias), Juan de la Fuente Portero (Canarias), Ana Mateos (Canarias), Agustín Ozámiz (País Vasco), Lolo Aparicio Tellería (País Vasco), Rosa Montiel (Baleares), Fermín Pérez (Andalucía), Miguel Angel Moré Herrero (Madrid), y Mª Fe Bravo Ortiz (Madrid) como coordinadora.

"HACIA UNA ATENCIÓN COMUNITARIA DE SALUD MENTAL DE CALIDAD"

Grupo de Trabajo
A.E.N.- Profesionales de Salud Mental

Mª Fe Bravo Ortiz (Madrid) (Coordinadora)
Dolores Aparicio Tellería (País Vasco)
Carlos de las Cuevas Castresana (Canarias)
Belén Díaz Mújica (Cataluña)
Margarita Eguiagaray (Asturias)
Juan de la Fuente Portero (Canarias)
Ana Mateos (Canarias)
Miguel Angel Moré Herrero (Madrid)
Agustín Ozamiz (País Vasco)
Fermín Perez (Andalucía)
Ana Esther Sánchez Gutierrez (Asturias)

GUIÓN DEL CUADERNO TÉCNICO Nº 4 PUBLICADO POR LA A.E.N.

"HACIA UNA ATENCIÓN COMUNITARIA DE SALUD MENTAL DE CALIDAD"

• JUSTIFICACION DEL TRABAJO
  
• MARCO DE REFERENCIA
  • Definición y filosofía del Modelo Asistencial
  • Aspectos éticos
  • Marco Legal
    
• PLANIFICACION DE LA ATENCION EN SALUD MENTAL
  • Planes de Salud Mental
    
• ORGANIZACIÓN Y GESTION
  
  • Planes Estratégicos
    
  • Organización y Estructura de Servicios
    
  • Situación actual
    
  • Red de dispositivos de SM del Area
    
  • Tipo de dispositivos
    
  • Coordinación entre dispositivos
    
  • Continuidad de cuidados
    
  • Estimación de necesidades de recursos
    
  • Equipos multidisciplinares
    
• PRIORIDADES ASISTENCIALES. PRESTACIONES BASICAS
  
  • Perfiles de Necesidades
    
  • Perfiles de utilización de servicios
    
  • Criterios de Gravedad
    
  • Prestaciones básicas
    
• EVALUACIÓN Y ESTRATEGIAS DE MEJORA
  
  • Sistemas de Información
    
  • Proceso de Evaluación
    
  • Planes de Formación e Investigación
    
  • Estrategias de Acreditación

MARCO DE REFERENCIA

• DEFINICIÓN Y FILOSOFÍA ASISTENCIAL: Modelo comunitario alentado por la OMS, recogido en la Ley General de Sanidad. Interesa resaltar:
  
  • Que sea público
    
  • Que sea universal y equitativo
    
  • Que preste una atención integral
    
  • Que esté integrado dentro del sistema sanitario general a en el nivel de atención especializada
    
  • Que apoye a los servicios de atención primaria de salud y de servicios sociales y desarrolle acciones de prevención
    
  • Que mantenga una responsabilidad asistencial territorializada
    
  • Que haga girar la atención sobre las personas enfermas, teniendo en cuenta sus necesidades, haciendo que sean elementos activos de su tratamiento, y logrando que participen de forma clara y visible en los procesos de toma de decisiones
    
• ASPECTOS ÉTICOS: En lo que se refiere a la práctica clínica los equipos deben garantizar:
  
  • La confidencialidad
    
  • El derecho a recibir una información terapéutica adecuada
    
  • La necesidad de un consentimiento informado delos tratamientos
    
  • En los casos de tratamientos involuntarios realizados con autorización judicial también se debe seguir el criterio de utilizar los tratamientos menos restrictivos posibles y de implicar al enfermo en las decisiones.
    
  • El derecho al acceso a los tratamientos disponibles que han demostrado que son seguros, eficientes y efectivos , aceptables por el paciente y la comunidad
    
• MARCO JURÍDICO

PLANIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD MENTAL

• SITUACIÓN ACTUAL
  • Casi todas C.A. tienen Planes de Salud Mental .que desarrollan un Modelo Comunitario (no siempre actualizado).
    
  • Dificultades para su integración en AE y para la coordinación entre dispositivos
    
  • Importantes déficits de financiación sin una asignación específica de la misma para Salud Mental
    
• RECOMENDACIONES
  
  • Plan de Salud Mental a nivel del Estado que determine las prioridades asistenciales, las prestaciones y estándares de calidad, el marco legislativo general y los mecanismos e evaluación.
    
  • Disponer de un Plan de Salud Mental por objetivos con hoja financiera específica en cada C.A. con revisiones periódicas.
    
  • Disponer de un equipo humano y material suficiente y cualificado a nivel regional para la planificación y evaluación con capacidad de influir en las decisiones.
    
  • Identificación periódica de problemas (E. epidemiológicos, Registro de Casos Psiquiátricos, Inventario de recursos...)/Determinación de prioridades/Fijación de objetivos medibles/Estrategias de intervención/Evaluación de su impacto.
    
  • Marco Jurídico/Administrativo que permita la integración funcional de los recursos
    
  • Participación de usuarios, familiares y profesionales en todas las fases de la planificación

ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN
PLANES ESTRATEGICOS

• Cada Organización debe desarrollar su Plan Estratégico en función de su análisis externo (Oportunidades y Amenazas) y de su análisis interno (Debilidades y Fortalezas).
  
• Las estrategias definidas y su modelo de gestión no debe ser contradictorio con el modelo asistencial.
  
• Dada la situación actual , en muchos casos sin transferencias sanitarias, una de las estrategias prioritarias debe ser la integración funcional de las distintas redes asistenciales.
  
• Es recomendable el desarrollo de una cultura de Gestión Clínica.
  
• En su elaboración deben de participar en todas sus fases todos los implicados (profesionales usuarios y familiares).
  
• La financiación debe estar claramente especificada y contar con una asignación presupuestaria.
  
• Debe contar con un cronograma de aplicación.

ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DE SERVICIOS

• SITUACIÓN ACTUAL
  
• Desarrollo en todas las comunidades de Centros de Salud Mental con distinta denominación y distinta población diana. Mayoritariamente atiende niños y adultos (a veces con dispositivos independientes) y en muchas ocasiones personas con dependencia de alcohol. En general la atención a drogas es independiente.
  
• Sobre la base de la atención psiquiátrica comunitaria existe gran variabilidad en cuanto al desarrollo de programas específicos definidos sobre distintas poblaciones diana. Existe disparidad en cuanto a la conceptualización de lo que se entiende por programa.
  
• Existe una gran variabilidad en cuanto a la población atendida por cada CSM. La media es de 70.000 hab.
  
• La gran disparidad observada en cuanto a los datos de incidencia y frecuentación , más allá de las diferencias que puedan existir en cuanto a la actividad de los servicios y la morbilidad, refleja probablemente mucho más la falta de homogeneidad en la definición de los indicadores.
  
• La atención domiciliaria es prácticamente inexistente.
  
• Se observa una gran variabilidad en las ratios de camas de agudos por población , oscilando entre el 6,1 y el 18,1.
  
• Persistencia en un número importante de comunidades de camas de agudos en HP, en contra de las Recomendaciones de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de 1985.
  
• Escasez de Unidades para Niños y Adolescentes; prácticamente inexistentes en la mayor parte de las comunidades.
  
• Gran variabilidad en cuanto al nº de camas de U. Rehabilitación H. y U. Residenciales, a su definición y al contenido de los programas terapéuticos. Persisten un alto número de camas de crónicos con funcionamiento manicomial.
  
• Dispositivos de rehabilitación claramente insuficientes y con inequidad en la distribución de recursos, con gran disparidad en la dependencia de estos.
  
• Ratios de plazas de Hospitales de Día testimoniales. Falta de homogeneidad en filosofía y población atendida.
  
• Aunque a modo de muestra existen en todas las comunidades alternativas residenciales y laborales, el nº de ellos es prácticamente imposible de precisar, y en todo caso muy insuficiente para las necesidades de la población. La tipología de las alternativas residenciales y laborales no es homogéneas . No existen datos de de recursos existentes homogéneos. Las estimaciones de recursos necesarios casi siempre carecen de estudios fiables de necesidades de los usuarios, y responden más a las condiciones previas de cada comunidad.
  
• Las cifras de recursos humanos recogidos en la encuesta de salud , correspondientes a todos los dispositivos de la red pública ponen de manifiesto importantes carencias en cuanto a la dotación en la gran mayoría de las categorías, así como la disparidad en las ratios en las distintas comunidades.
  
• Por la información recogida de las distintas comunidades los roles de los profesionales son variables entre unas y otras.
  
• Variación importante en las cifras de enfermería en salud mental además de insuficiencia de las mismas.
  
• Las cifras de psicólogos son muy bajas, sobre todo si no se incluyen los de las redes de rehabilitación y drogas
  
• El análisis de estas cifras permite poner de manifiesto el diferente grado de desarrollo de la reforma psiquiátrico y donde pivota el centro de la atención.
  
• La existencia de transferencias sanitarias ha facilitado la integración de los recursos de las distintas administraciones, aunque esto no siempre se ha visto seguido de una mejor coordinación entre dispositivos de la Red.
  
• La coordinación entre dispositivos de un Area se ha estructurado de muy diversos modos y en algunos casos es inexistente a nivel formal.
  n La superposición de la organización asistencial con la estructura académica (en el caso de la psiquiatría vinculada a la asistencia) ha sido fuente de conflicto en muchas comunidades.

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 1996

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 1996
RATIOS DE PROFESIONALES

ESTIMACIÓN DE NECESIDADES DE RECURSOS

Estimación de necesidades de profesionales en los CSM

Estimación de necesidades de plazas de hospitalización

Estimación de necesidades de recursos de rehabilitación

COORDINACIÓN ENTRE DISPOSITIVOS DEL ÁREA

• Estructura funcional de Coordinación de Salud Mental.
• Figura del Coordinador de Salud Mental.
• Comisiones de Area:
  • Asistencia
  • Programas
  • Formación y Docencia
  • Interinstitucionales
• Programas Asistenciales estructurados en función de las necesidades de grupos específicos de pacientes:
  • Niños y Adolescentes
  • Psicogeriatría
  • Rehabilitación y Seguimiento de EMCyG
  • Trastornos de la Alimentación
  • Alcohol y Drogas
• Utilización de Protocolos de intervención conjunta elaborados consensuadamente.
• Espacios de reunión periódica de discusión clínica, formación, coordinación y de unificación de criterios y abordajes
• A nivel regional deben existir Programas para :
  • Enfermos mentales penados
  • Enfermos mentales sin hogar

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

• Clima administrativo que apruebe, apoye y legitime los servicios para la población definida.
• Garantía de que el paciente puede acceder al servicio cuando lo necesite (no barreras geográficas, económicas o psicológicas).
• Oferta integral de servicios. La continuidad no existe si no hay algún servicio necesario que no esté disponible.
• Flexibilidad en la oferta de atención. No exigencias de adaptación a estándares fijos.
• Todas las instancias u organizaciones que potencialmente puedan atender a un paciente deben tener una misma dirección.
• El paciente debe tener la oportunidad de establecer una relación estable y continuada con un referente del sistema (Principio de la tutorización).
• El paciente debe poder participar de forma activa en el proceso (principio de la participación).
• El sistema de cuidados debe contener programas que sean acordes a la realidad cultural del paciente.

PERFILES DE NECESIDADES

• Entendemos las necesidades en salud mental de una población como aquellos problemas o trastornos mentales con unos criterios de gravedad, que tienen o precisan cuidados o tratamiento y que aparecen en forma de demanda expresa o que afectan a individuos pertenecientes a grupos de riesgo, aunque no planteen una demanda expresa.
• Necesidades preventivas:
  • Del paciente (Grupo o situación de riesgo)
  • Del entorno familiar
• Necesidades Asistenciales:
  • De salud general
  • De salud mental
    • De valoración y orientación
    • De asistencia en crisis
    • De tratamiento de la sintomatología
• Necesidades Rehabilitadoras
  • De rehabilitación cognitiva
  • De autocuidado
  • De habilidades de la vida diaria
  • De soporte relacional
  • De ayudas básicas (alimentos, alojamiento, etc.)
  • De ayuda a búsqueda de empleo y a la integración laboral
  • De protección de derechos legales
  • Soporte a las familias

PRIORIDADES ASISTENCIALES

• CRITERIOS DE GRAVEDAD:
  • Factores clínicos:
    • Gravedad en el diagnóstico
    • Comorbilidad
    • Riesgo de peligrosidad
    • Tiempo de evolución
  • Factores psicosociales:
    • Grupos y/o situaciones de riesgo
    • Características de la red social
    • Repercusiones sobre la familia
  • Grado de discapacidad
  • Características de la demanda
  • Complejidad del manejo terapéutico
    
    
• PROGRAMAS PARA GRUPOS ESPECIFICOS:
  • Personas con Trastorno Mental Severo
  • Ancianos
  • Niños y adolescentes
  • Enfermos mentales sin hogar

PRESTACIONES EN S.M.

• PRESTACIONES ASISTENCIALES:
  • modalidades de intervención disponibles con posibilidades de utilización concreta
  • dirigidas a atender las necesidades en salud mental de la población diana definida
  • que se han demostrado efectivas y seguras en su práctica
  • asumidas por el sistema sanitario que se compromete a generar los recursos necesarios para su práctica
  • accesibles a la población en condiciones de equidad y proporcionalidad
• El Sistema Sanitario define las Prestaciones Asistenciales. Cada Organización tiene una Cartera de Servicios
• MODALIDADES DE INTERVENCION
  • establecimiento del contacto y facilitar la adherencia al tratamiento
  • valoración funcional del problema
  • tratamiento psicofarmacológico
  • tratamiento psicoterapéutico reglado y/o consultas terapéuticas
  • intervención domiciliaria
  • intervenciones dirigidas a las familias, parientes u otros
  • tutoría o gestión de casos
  • intervención en crisis
  • hospitalización breve
  • hospitalización parcial
  • hospitalización en Unidad de Rehabilitación con programas activos
    u hospitalización en Unidad Residenciales
  • rehabilitación de discapacidades en el medio ambulatorio y programas de soporte comunitario
  • ingreso en residencia asistida, minirresidencias o pisos supervisados
  • rehabilitación laboral

EVALUACIÓN Y ESTRATEGIAS DE MEJORA

• SISTEMAS DE INFORMACIÓN
  • Registros de Casos Psiquiátricos
• PROCESO DE EVALUACIÓN
  • De las estructuras, de los procesos y de los resultados
  • A nivel estatal o regional, a nivel local y a nivel del pac.
  • El proceso de evaluación es un elemento esencial de la planificación e implementación de los recursos.
  • Debe existir una política de evaluación continuada como eje de la política de calidad.
  • Es necesario desarrollar una metodología evaluativa de los procesos de cuidado y de los nuevos modelos de intervención en su conjunto. Se debe definir que es un buen resultado y los indicadores más adecuados de la atención comunitaria.
  • Los agentes de la evaluación deben ser: los profesionales implicados, los usuarios y familiares y los planificadores y políticos.
• PLANES DE FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN
• ESTRATEGIAS DE ACREDITACIÓN EXTERNA

ESTRATEGIAS DE ACREDITACIÓN

• El programa de acreditación debería de ser decidido con la más amplia representación posible.
• Establecer estándares clínicos con una metodología que implique a los profesionales en el establecimiento de los estándares.
• La monitorización de los estándares debería de ser desarrollada por profesionales de los servicios
• La formación en auditorias es muy importante. Los responsables del desarrollo de auditorias deberían de estar vinculados a programas de formación para que las necesidades de formación se desarrollaran adecuadamente.
• Conviene insistir en la involucración de los usuarios.
• Para comparar los efectos de distintos tratamientos o servicios, ha de haber unos datos mínimos comunes sobre pacientes
• La Comisión y los Comités de acreditación han de ser independientes.
• Puntos delicados:
  • El problema de su estatus.
  • Política de sanciones tanto positivas como negativas.
  • Colaboración con los servicios
  • Dificultad para monitorizar los datos de los servicios.
  • El desarrollar el sistema de acreditación supone un cambio cultural en el que se ha de prever un tiempo prolongado.
  • El diálogo con los servicios, sobre la acreditación, conviene comenzarlo con gran antelación.
• En el sistema de acreditación ha de ser valorado fundamentalmente el acto clínico, la transacción con el paciente.
• El sistema de acreditación ha de tender a maximizar los aspectos positivos tanto de los sistemas internos de calidad, como de los sistemas externos de acreditación.
• Se ha de tener en cuenta que en el desarrollo de la acreditación existen desafíos que se habrán de afrontar (distinción entre acreditación de la gestión y el trabajo con los gerentes, credibilidad de los acreditadores, suficiente tiempo, elaborar sus estrategias a partir de datos epidemiológicos, asegurar que el sistema de acreditación ensamble con los sistemas de auditorias, calidad e información, economía de esfuerzos.