HIPERZINESIA
DELA ETA HAUSNARKETA
Puri-purian dagoen gaia da eta, bere azaleko ezaugarriak nabarmenak eta
ikusgarriak direnez, edozeinek diagnostikatzen du, tamalez. Horrela, nire
iritziz, gaitzaren prebalentzia puztu eginda, ume gehiegiri ez dagokien etiketa
itsatsiz, beharrezkoa ez den tratamendu
psikofarmalogiko baten menean ezarriz. Beste era batean esanda, maizegi
sintomak gaitzarekin nahasten direlakoan nago. Baieztapen honek oso kategorikoa
dirudi, baina gaitz hiperzinetikoaren
benetako larritasunak, diagnostikoaren orduan, tentu, sakontasun eta
xehetasun handiarekin jokatzera behartzen gaitu.
Medikuntzan, klasikoki, diagnostikoa, sintometatik
haratago, fisiopatologian sustatzen da. Antzekoak edo berdinak diren sintomek
eragile (etiologia) eta aztoramenaren antolakuntza (patogenia) desberdina eduki
dezakete, gaitz guztiz ezberdinak erakutsiz. Alderantziz, sintoma bat,
berezitasun osoarekin, gaitz zehatz bati dagokionean, patognomoniko bihurtzen
da: sintoma horren aurrean ez da posible bestelako diagnostikorik.
Psikiatrian ere, sintoma soilen gainetik eta diagnostikoaren aurretik etiopatogeniaren azterketa dago eta gaitzaren eragilea eta antolakuntza medikuntza arrunteko fisiopatologiaren baliokidea den psikopatologiak erakusten ditu. Baina psikiatrian ere aurkitu daitezke sintoma patognomonikoak. Hiperzinesiaren kasua ote?
Arretaren nolabaiteko arazoak, gehiegizko ekintzak eta
neurri bateko inpultsibotasunak edo oldarkortasunak hiperzinesiaren hiruko
patognomonikoa osatzen ote dute? Nire
iritzian ez. Hala ere jokaera hori nagusitzen, test baten bitartez
detektaturiko hiruko sintoma horietatik zuzenean hiperzinesiaren
diagnostikorainoko jauzia orokortzen eta indartzen ari ote den susmoa daukat.
Hiru
sintoma horiek, soilik eta berez, ez ba dira nahikoak hiperzinesiaren
diagnostikoa baieztatzeko, non dago gaitzaren giltzarria? Hauxe da galdera
nagusia eta erantzuna ematen saiatuko naiz. Laburbilduz, nire ustetako
erantzuna aurreratuko dut: hiperzinesiaren kakoa, etiopatogenia, sinbolizazioaren aztoramen mota batean dago.
Psikopatologiaren gai nagusian sartu aurretik, urratsez
urrats, hiperzinesiaren deskribapen kliniko klasikoa gogoratuko dugu. Ohiko
artikuluetan egiten den legez epidemiologiarekin hasiko gara.
Epidemiologia: Bi
motetako estudioak egin dira gai honen alorrean. Batzuek gehiegizko ekimena edo
hiperaktibitatea aztertu dute bai
biztanle osoan bai ikasleen artean.
Gehiegizko ekimenaren eta arretaren urritasunaren ikerketa diagnostikoan
saiatu dira besteek. Lehenengoek,
irizpide sintomatikoen bitartez, azalean agertzen diren aztoramenetara
zuzentzen dira. Umeen testuingurura
bideratutako testen baliabidez sintomen mailen prebalentzia neurtzen dute:
gehiegizko ekimena maizago agertzen da mutikoetan, sarritan nolabaiteko arretaren gutxiagotzearekin,
distrakziorako erraztasunarekin, haserrealdiekin eta portaeraren arazoekin
batera. Sintoma horiek, adina gora doan neurrian, gutxiagotu egiten dira.
Bigarrengoek 1985 geroztik burutu dira eta Estatistika
eta Diagnostikorako Eskuliburuaren (DSM) arabera osatu dira, gaitzaren
prebalentzia % 5aren ingurukoa dela diotelarik. Hauen iritzian ere adinarekin
gutxiagotu egiten dira eta maizago agertzen dira mutikoetan. Ezagunenak
honakoak dira: Shekin eta
laguntzaileena(1985, Estatu Batuetan DSM IIIaren irizpideekin eginikoa); Offord eta laguntzaileena (1987,
Canadan, DSM III irizpideekin); Velez eta
laguntzaileena (1989, Estatu Batuetan, DSM III-R irizpideekin; Baumgaertel eta laguntzaileena (1995,
Alemanian, DSM IV irizpideekin); Wolraich
eta laguntzaileena (Estatu Batuetan, DSM III irizpideekin) Costello eta laguntzaileena (1996,
Estatu Batuetan, DSM-R irizpideekin); Gadow
eta laguntzaileena (2000,Ukrainia, DSM IV irizpideekin); Cuffe eta laguntzaileena (2001, Estatu
Batuetan, DSM III-R irizpideekin). Erabilitako irizpideen ereduen arabera
prebalentziaren ehunekoa aldatu egiten da: DSM IVak ezarritako subtipoekin
ehunekoak gora egiten du, garaiena Baumgaertel-ena izanik (% 17,8) eta DSM
IIIrekin behera, Cuffe-renean % 1,51ra soilik iritsiz.
Ikerlanotan famili eta ingurugiroaren eragina ere
aipatzen da. Familiako aztoramen psikiatrikoek zaurgarritasun genetikoa
areagotuko lukete. Eragile psikosozialek, bere aldetik, ondorio etiologikoa
baino gehiago, aldi bereko arazoak sorraraziko lituzkete, gaitzaren bilakaera
larrituz. Euren artean akidurazko
gertakizunak, instituzioetan barneratzeak, gurasoen banatzeak, adopzioak,
gurasoen galerak eta eraso fisikoak aipatzen dira. Zenbaitek egoera
sozio-ekonomikoaren eragina ere kontutan hartzen dute; baita heziketarako
neurriak ere (zigorrerako ohitura, adibidez).
Klinika: Hiperzinesiak jotako umeek arretaren zailtasunak, inpultsibotasun edo
oldarkortasunak eta gehiegizko ekimenak edo hiperaktibitateak markaturiko
portaera larria pairatzen dute. Portaera hauek esparru desberdinetan agertzen
dira, batez era familiako eta eskolako esparruan. Garapeneko gehiegizko ekimen
sinplea baino sakonagoak dira eta umearen bilakaera oztopatzen dute, euren
ikasketa eragotziz, adibidez.
Arretaren zailtasunak: Hiperzinesia daukan umeak ezin du arreta mantendu
ezta jolasa eta elikatzea bezalako
eguneroko egite xeheetan ere. Adigalkor dirudi, nekez antolatzen ditu ariketak
eta hasitakoa ez du bukatzen; ingurugiroko edozerk erakartzen du. Gurasoek eta
irakasleek buruarintzat, despistatutzat, hasitakoa bukatzeko gaitasun eta iraunkortasun gabetzat hartzen dute.
Arretaren arazo hau taldeko egoeretan eta nolabaiteko asaldura dagokien (festa,
familiaren bilkura) uneetan nabarmentzen da bereziki.
Gehiegizko ekimena: Umeon eragiketa handia, neurrigabea eta eraginik gabekoa
da. Ezin dira geldirik egon, batetik bestera dabiltza, zangoak eta besoak
kulunkatuz eta, maiz, gelatik ere irten egiten dira. Ezin dute jatordu bat
eserita iraun, platerak batetik bestera erabiltzen dituzte eta, konturatzeke,
albokoak ostikatzen dituzte. Eskolan ezin dira aulkian geldirik egon eta
altxatu egiten dira noraezean. Motore-asaldura hau umea geldirik egotea espero
den uneetan nabarmentzen da gehienbat.
Oldarkortasuna: Itxaronaldiaren jasanezina eta kontrolaren gabezia
adierazten ditu bereziki oldarkortasunak. Adibidez, elkarrizketetan gogoz
hartzen dute parte, baina era
desegokian, ez dagokionean hitz eginez supituki eta zakarki, ingurugiroko
arrangura sortuz. Oldarkortasunak
jokaera arriskugarrietara bultza dezake, haustura eta trauma fisikoen
ondorioekin.
Bestelako sintomak: Hiruko honi, maiz, beste sintoma batzuek gehitzen
zaizkie: umorearen labilitatea, bat bateko aldaketekin; umeok taldean
moldatzeko eduki ohi dituzten eragozpenei harremanetarako zailtasuna darie eta,
sarri, taldekideekiko bazterketa; batzuetan umeon baldarkeria osatzen duten
gutxiagoko seinale neurologikoak ere agertzen dira, motore koordinazioaren
aztoramenaren, tonuaren, imintzioen antolaketaren gisakoak.
Sintoma guzti hauek garapenaren araberako bilakaera
daukate. Eskolaurreko umeetan portaerako ereduarekin adierazten dira;
nerabeetan eta helduetan tankera
emozionala hartzen dute.
Irizpide diagnostikoak: Hiperzinesiaren definizio kriteriologikoak hiruko
sintomatikoaren ildoan sustatzen dira: arretaren defizita, gehiegizko ekimen
motorea, eta oldarkortasuna. Hiruko honetako bakoitzaren munta aldatu egin da
nazioarteko sailkapenen arabera.
Nazioarteko 10. Sailkapenak (CIE 10) sintomen hiru multzo atxikitzen dizkio bakoitzari eta
arretaren mentsa baieztatzeko gutxienez sei behar dira, hiru gehiegizko
ekimenarentzat eta bat
oldarkortasunarentzat. Gainera sintomak 7 urtetik aurretikoak izan behar dute
eta esparru batean baino gehiagotan agertu behar dira (eskolan eta familian,
adibidez).
DSM IIIak garrantzia
arretaren arazoetan ezartzen zuen, gehiegizko ekimena alboratuz. DSM
III-Rak arretaren defizit/gehiegizko
ekimena azpimarratzen ditu, oldarkortasuna gehiegizko ekimenarekin lotuz. DSM
IVak hiperzinesiaren hiru mota
deskribatzen ditu: mota batean arretaren mentsa nagusitzen da, beste batean
gehiegizko ekimena eta, hirugarrengoan, bien nahastea. Aurrenekoak arretaren
gabeziaren sei sintoma aurkeztu behar ditu gutxienez eta besti bi sintometatik
sei baino gutxiago. Bigarrengoak gehiegizko ekimen/oldarkortasunetik gutxienez sei sintoma eduki beharko ditu eta arretaren defizitaren
aldetik sei baino gutxiago. Hirugarrengoak edo mota mistoak sei sintoma edo
gehiago eduki beharko ditu bai batetik bai bestetik.
Baterako erikortasuna
(Komorbilitatea): Hiperzinesia nekez agertzen da bakarrik. Gehientsuenetan
beste diagnostiko batekin elkartzen da,
portaeraren aztoramenarekin, aurkaritzako jokaerarekin, umoaren
asaldurarekin eta larritasunarekin batez ere.
Bestalde, maiz, ikasketaren arazoak gehitzen zaizkio. Eta
ez da arraroa hiperzinesiarekin batera Gilles de la Tourette-ren gaitza ikustea
(tikak).
Baterako erikortasunak hiperzinesia gaiztotu egiten du,
erasokortasuna, delikuentzia, giza eta eskola arazoak handiagotuz.
Diagnostiko bereizgarria: Pixkanaka artikulu honen egitasmoaren mamira hurbiltzen
ari gara. Diagnostikoa beti klinikoa izanen da. Goiztiar ezarritako eta
iraungarriak eta inbaditzaileak (esparru eta egoera desberdinetara hedatuak)
diren eta umearen funtzionamenduan eta garapenean eragina daukaten sintometan
sustatuko da. Gaur egun hiperzinesiaren diagnostiko positiboa ziurtatuko
duen azterketa osagarririk edo test-ik
ez dago (M. Bouvard, C. Martin-Guehl, JP. Reneric, Encyclopédie
Médico-Chirurgicale, 2002).
Hiperzinesiaren diagnostikoa ezarri aurretik zenbait
aztoramen somatiko eta bigarren mailakoak edo erreaktiboak diren adierazpenak
baztertu behar dira. Diagnostikoaren bilaketan, behar izanez gero, azterketa
osagarriak (medikuntzakoak, psikologikoak. Psiko-sozialak, eskolarrak) burutu
behar dira.
Besteak beste honako adierazpenetik bereizi behar da:
Bilakaeraren arretasuna: Ume
txikietan garapenari loturiko arretasunaren aldi arruntak agertu daitezke,
gehiegizko motore ekimenarekin adierazten direnak. 3-5 urteren artean % 15-ek
paira ohi du. Umearen bilakaeran ez dute oihartzunik edukitzen eta iragankorrak
izaten dira.
Bigarren mailako gehiegizko ekimenak: Patologia somatikoak: Aztoramen somatiko
anitzen gehiegizko ekimena iradokitzen dute: Batez ere endokrinopatiak (hiper
edo hipotiroidismoa), gabezia sentsorialak (hipoakusia, ikusmenaren arazoak),
aztoramen neurologikoak (ausentzia epileptikoak), garezurreko traumak. X
zaurgarri bezelako patologia genetikoari ere gehiegizko ekimena dagokio.
Patologia psikiatrikoak: Gehiegizko
ekimenaren sintomak bestelako aztoramen psikiatrikoetan ager daitezke eta adi
egon behar da euren agerpenaren datan, lehen edo bigarren mailako adierazpena
diren bereiztearren. Atzeratze mental edo autismo baten altzoan nabarmendu
daitezke; orduan aztoramen honen bigarren mailako adierazleak izango dira.
Beste batzuetan umearen maniaren ezaugarri bat izango dira, zeren umeek oso
goiztiar diren arazo bipolarraren motak paira ditzakete, eskolaurreko garaian
gehiegizko ekimenarekin nabarmenduz, geroago
sintoma maniako tipikoetara igaroz. Eskola garaian espektro bipolarraren
adierazle goiztiarrak ager daitezke, emozioaren labilitatearekin,
suminkortasunarekin, haserrealdiekin eta sintomatologia mistoarekin. Nerabe
aroaren aurreko hipomania ere gehiegizko ekimenarekin eta arretaren
defizitarekin nahasi daiteke. Egiaz mania eta hiperzinesiaren sintomen arteko
zamalkadura dago; hiperzinesia, ohikoz, mania baino lehenago agertzen da;
hiperzinesiaren sintomak iraunkorrak dira, maniarenak aldizkakoak; euforia eta suminkortasuna gehienbat maniari
dagozkio, gutxieste sentimendua, berriz, hiperzinesiari; umorearen gorakada, desinhibitze soziala eta
pentsamenduaren azelerazioa ere maniarenak dira.
Eragile psikosozialei darien
gehiegizko ekimenak: Gabeziek eta tratu txarrek eragin dezakete
hiperzinesia, baina orduan trauma ondorengo sindromea osatuko lukete. Akidura
edo estres deiturikoak ere mota honetako sintomen sorreran aurkitu daitezke.
Gehiegizko ekimen iatrogenoak: Zenbait
botikek kronikoki bilakatzen den asaldura eragin dezakete, batez ere
kortikoideek, asman erabiltzen diren farmakoek (teofilinak eta
beta-mimetikoak), antiepileptiko batzuek, antihistaminikoek,
psikoestimulagarriek, antidepresiboek eta lasaigarriek.
Etiopatogenia: Hiruko sintoma nagusi hori, portaera adierazgarri hori
non sustatzen da?. Lehenago aurreratu dut, nire iritzian, sustraia
sinbolizazioaren akatsean dagoela. Baina gaia deskribatu aurretik, bidezkoena,
gaur egunean aipatzen diren eragile mota guztien aurkezpena egitea izanen da.
Hazpegi neurobiologikoak: Sistema
dopaminergikoa eta noradrenergikoa egongo lirateke jokoan. Dirudienez
gehiegizko ekimen eta oldarkortasunezko portaeretan sistema horien atalasea
bere neurritik beheiti egongo litzateke. Beraz, neuroigorle sistema hauen
handiagotze artifiziala mesedegarria suertatzen da. Hori neuroigorleen
berrartzea eragozten duten substantzien bitartez lortzen da. Substantzia hauen
eragin “farmakologikoa” euren eragin fisiologikoarekin bat dator. “Locus coeruleus”eko neurona
noradrenergikoek jagoletzaren arreta selektiboaren prozesuetan zerikusia
daukate. Estimulu berrien aurrean erantzuten dute; estimulu errepikatuen
aurrean euren erantzuna gutxiagotu egiten da (“ohitze” fenomenoa). Sistema
noradrenergikoak Kortex prefrontalean ere iharduten du informazioa bideratuz,
estimulu “aztoratzaileenganako” erantzuna geldotuz. Sistema dopaminergikoak,
alderantziz, motibazio eta sustapen prozesuekin dauka zerikusia eta portaerazko
erantzunak erregulatzen ditu; motore funtzioen hautaketarako, hasierarako eta
jarraipenerako funtsezkoa da. Estimulu berrienganako erantzuna murrizten du,
informazioen erredundantzia sendotuz, horrela jagoletza egoera mantenduz, erantzunerako jarrera indartuz
eta sustapen prozesua sendotuz.
Hazpegi psikofisiologikoak:
Hiperzinesiaren oinarri fisiologíkoa betearazle funtzioen aztoramenean egongo litzake gaur eguneko teorien arabera,
“erantzunaren inhibizioaren gabezian” alegia. Betearazle funtzioak norberaren
kontrolerako prozesuak dira eta gizabanakoaren ingurugiroarekiko egokipena
errazten dute. Erantzun baten hauta ahalbidetzen dute eta horretarako behar
diren ekimenen segida antolatzen dute. Erantzunaren inhibizioa sortzetiko
kontrol horietako bat da eta hiperzinesian aztoratu egiten da. Erantzunaren inhibizioaren
gabeziak bestelako betearazle funtzioen bigarren mailako arazoak sortarazten
ditu, sorgin-gurpil bat abiaraziz. Mekanismo hau zenbaitek baldintzatutako
prozesu gisa ulertu dute, beste batzuek “normaltasunetik desbideraketa bezala”
eta, hirugarrengo batzuek “esfortzu eta aktibazio energetikoen sistemen
aztoramen” legez.
Hazpegi neuro-anatomo-psikologikoak: Imajinagintzako
teknika desberdinek iradokitzen duten arabera zenbait garun egituraketek
zerikusia daukate hiperzinesiaren arazoan, batez ere sistema
dopaminergikoarekin loturikoak, portaeraren inhibizioaren kontrolekoek hain
justu. Adibidez eskuineko kortex prefrontala txikiagoa izango litzake eta
nukleo kaudatuaren simetria aldatuta egongo litzake. Imajinagintza
funtzioanalaren azterketak garuneko glukosaren metabolismoaren %eko 8ko
gutxiagotzea erakutsiko luke (Zametkin eta laguntzaileak). Beste proba batzuek
garunaren esparru batzuetako odol isuriaren gutxiagotzea egiaztatzen dute.
Hazpegi genetikoak: Ikerketa
gehienek hiperzinesiaren izaera familiarra frogatzen saiatu dira. Berriki
sistema dopaminergikoaren partaide diren gene batzuek aipatu dira. Faraone
(1995) eta Perrin-en (1966) lanek aurreneko mailako eta bigarren mailako
sendiak intzidentzia handiago dagoela erakutsi dute. Bikiekin eginiko
ikerketek, portaera eta kognitibo sintomei dagokionean, biki dizigotikoetan
(%eko 28) baino bat etortze handiagoa
aurkitu dute biki monozigotikoetan (%eko 66) (Tannock R., 1998). Antzekoa suertatzen da arretaren gabezia,
gehiegizko ekimena eta oldarkortasun sintomekin ((Sherman DK, 1997). Adopzioari
zuzendutako azterketek ere hiperzinesiak jotako guraso biologikoetan gehiagotan aurkitu dute antzeko gaitza
(Morrison, 1971, 1973; Van Den Oor EJ, 1994). Eragina dopaminaren gene
igortzaileari erantsi zaio (Cook EH, 1995; GillM, 1997). Zehazkiago kortex
prefrontalean kokatzen den eta hartzaile dipaminergikoa kodetzen duen genearen
arazoa izango litzateke, hau da D4rena (DRD4); HRD4 honen “alelo” bat maizago
agertzen omen da hiperzinesia pairatze dutenetan.
Orain arte sintoma
adierazleak eta euren azpian aurkitu diren eta eragin psikologikoa eduki
dezaketen errealitate anatomo-fisiologikoak aipatu ditugu. Batetik bestera
igarotzea zuzenean eta hor geratzea arinkeria litzateke. Egia da mental prozesu
oro, prozesu psikologiko korapilotsuenak barne, garunaren ekimenen ondorioak
direla; egia da gaitz mentalen bilakaeraren arduradunetako bat genetikoa dela.
Baina egia da baita ere bilakaerak eta giza-eragileek geneen azalpena eta nerbiozelulen funtzioak alderatzen dituztela,
ikasketek azalpen genetikoan eragina
daukatela, agerpen genetikoa alderatuz, lotura neuronalen indarra aldatuz eta
garuneko nerbiozelulen elkartoluren egituraketa anatomikoa aldatuz. Horrela dio
behintzat psikoanalisian aditua den eta neurozientzietako nobel saria jaso duen
Eric. R. Kandel-ek. Pentsamolde hau guztiz erakargarria iruditzen zait eta,
daramagun harira itzuliz, galdera nagusiari erantzun bat aurkitu behar zaio:
jada sortzearekin hasten den garunaren bilakaera, garapen eta antolakuntza,
azken finean pertsonalitatearen egokitze neuronala eta psikologikoa bideratuko duen funtsezko
mekanismoa, nor da?
Gizakia autonomoa izateko sortzen da. Baina hasieran,
sorreran, erabat lotuta dago beste izaki batekin. Ez dauka mugarik; ama eta
biek magma bat osatzen dute. Hazkuntza pixkanakako bereizketa eta
gizabanakotzearen bidea eta historia izanen da, hau da banatzearen bidea eta
historia. Umea, banantze prozesu egoki baten bitartez, Ni eroso eta osasuntsu bat izatera iritsiko da.
Banantzeari larritasuna dagokio, oinarriko larritasuna. Psikiatriaren xedea
larritasun honen jabetze desegokiak edo ez-jabetzeak osatuko lukete.
Psikiatriaren historian eredu teoriko anitz erabili dira aipatzen ari garen
prozesua argitzeko.
Prozesuaren aztoramenetako bat hiperzinesia
izanik, sustatzen duen psikopatologia ulertzeko Melanie Klein-en sinbolizazioaren
kontzeptura joko dut Niaren garapenerako
sinboloen eraketak daukan garrantzia artikuluan deskribatutakora.
M. Klein-ek, Sigmund Freud-en aldien teoriaren ildoan, haurraren aldi sadikoa (amaren jabe bihurtzeko ahalegina) deskribatzen du, non haurraren garatu gabeko Nia gehiegizkoa suertatzen zaion lan baten aurrean aurkitzen den, oso latza den larritasuna menderatzearena hain justu.
Amarenganako identifikazioa sinbolismoaren aitzindaria
da: haurrak kanpoko objektu guztietan bere organo propioak eta dagozkien
funtzioak ikusten ditu: guztiz
desberdinak diren bi gauza plazerrak bat bihurtzen ditu. Ekuazio
sinbolikoaren bitartez gauzak, ekimenak eta ardurak bere fantasien menean
ezartzen ditu.
Identifikazioaren mekanismoa larritasunak ipintzen du abian. Haurrak, bera identifikatzen den objektuak suntsitu nahi dituenez, objektuon aurrean beldurra sentitzen du; objektuak, parekatze honen bitartez, larritasunaren iturri bihurtzen dira. Eta umea, behin eta berriz, ekuazio berrietara jo beharrean aurkitzen da, non oinarritzen den bai objektu berrienganako ardura, bai sinbolismoa.
Horrela sinbolismoa fantasia eta sublimazio ororen
fundamentu eta oinarri bihurtzen da, bere sustapenean eraikitzen da subjektuak
kanpoko munduarekin eta errealitatearekin daukan harremana. Amaren gorputz
barrenaren aurka zuzentzen dituen fantasietan egituratzen da haurrak kanpoko munduarekin eta
errealitatearekin daukan aurreneko harremana.
Aldi hau zeharkatzeko lorpenaren neurriaren arabera bereganatzen du
subjektuak errealitatearenganako egokitzapena. Beraz, haurraren aurreneko
errealitatea erabat fantastikoa da; larritasuna sortarazten dioten objektuz
inguratutako dago. Nia bilakatzen doan neurrian, errealitate irreal horretan
oinarrituz, errealitatearenganako benetako harremana ezartzen da. Horrenbestez,
Niaren garapena eta errealitatearenganako harremana Niak aurreneko egoera
larrien presioa jasateko gaitasunaren araberakoak izango dira. Eta hori jokoan
dauden eragile guztien arteko orekaren arazoa da.
Neurri bateko larritasuna behar
beharrezkoa da sinboloen eta fantasien eraketarako; larritasuna era erosoan lantzeko, aro hau
egoki gainditzeko, eta Niaren garapen egokirako ezinbestekoa eta funtsezkoa da
larritasuna jasateko neurriko gaitasuna. Niaren gaitasun horrek hornitzen du
sinboloak eratzeko ahalmena. Haurra ekuazio sinbolikoak eraikiz egokitzen da
objektuetara eta errealitatera. Adibidez, erreala den amaren tartetako
ausentziak eragiten dion larritasuna (uztearen larritasuna, banantzearen
larritasuna) ekuazio sinboliko batekin konpontzen du: (S. Freud-ek
dekribatutako Ford da jolasa berea
egin zuen Melanie Klein-ek, bertan sustatuz jolasean oinarritutako bere teknika
psikoanalitikoa) galdutako txirrika
berreskuratu egiten da; txirrika galtzeak larritasuna sorrarazten dio,
baina txirrika berreskuratzean larritasuna plazer bihurtzen da. Objektuen eta
errealitatearen aurrean, jolasean, ekuazio sinbolikoak eraikiz (ezkutaketa
jolasa izango litzake eredu unibertsalena), objektuak eta errealitatea bere
Niatik bereizten joango da, horrela bere nortasuna sendotzen delarik,
banatzearen eta sendotzearen bidean. Haurrak,
jolasaren bitartez, ekuazio sinbolikoaren bitartez, larritasuna plazer
bihurtzen du. Etorkizuneko pertsonaren oreka, funtsean, haurtzaroko
sinbolizazio eta jolas egokian dago.
Parentesi bat eginez aipa dezagun D. W. Winnicot antzeko
konklusioetara iritsi zela bere ama
nahiko ona, iragaiteko edo trantsiziozko objektua eta beste kontzeptuak
erabiliz: ama nahiko onak haurraren neurri bateko larritasuna jasan eta
bideratu beharko du; iragaiteko objektuak haurraren nortasunaren eta
errealitatearen arteko lotura egokia eraikitzen lagunduko dio.
Harira itzuliz: Sinbolizazio
ahalmenaren arazoak daude aztoramen psikiko anitzen oinarrian. Behin
eta berriz aipatutako ezinbesteko larritasuna handiegia danean sinbolizazioak
bide desberdinak har ditzake:
Inolako sinbolizaziorik ez
danean lortzen, oinarriko larritasuna bideratzeko aukerarik ez dago, haurra
deslotuta, objektuetatik eta errealitatetik at geratzen da, autismoan.
Sinbolizazioaren prozesuari hasiera eman eta gero blokeoa edo
erregresioa suertatzen danean psikosiei eta eskizofreniei irekitzen zaie atea.
Sinbolizazioa esparru batera
mugatzen danean, arlo horretan hipersinbolizatuz eta gainontzekoak saihestuz,
jeniozko pertsonalitatea deiturikoaren sorreraren aurrean egon gintezke.
Sinbolizazioa esparru guztietara hedatzen danean, baina bukatzeke,
borobiltzeke, hau da oinarriko larritasuna plazer bihurtzeke, hiperzinesiarekin
aurkitzen gara: larritasuna baretu, asetuko duen sinbolizazioa gehienez erdizka soilik lortzen da eta,
borobildu ezinaren aurrean, larritasunak bultzatuta, beste batera jotzen da,
behin eta berriro, segida bizi eta amaigabean, atsedenik gabe, haurraren eta
ingurugiroaren akidura eraginez. Sinbolizazioa borobiltzearen arazo hau maila
desberdinetakoa izan daiteke; sakona eta sendoa izanez gero, motore ezaugarriak
dauzkan psikosia egituratzen du.
Beraz, hiperzinesiaren
diagnostikora heltzeko, hiruko sintomaz gain, hots arretaren defizitaren,
gehiegizko ekimenaren eta oldarkortasunaren gibelean, sinboloak eratzeko eta
borobiltzeko gaitasunaren ezintasuna aurkitu behar da. Hiruko sintoma erakusten
duen umearen sinbolizariorako ahalmena sakonki aztertu ondoren soilik iritsiko
gara diagnostiko zuzenera. Sinbolizazio
ahalmenaren aztoramenaren ezean hiperzinesiaren diagnostikoa baztertu egingo
da. Ume urduriak, mugituak, uherrak izango dira edo aurretik diagnostiko
bereizgarrian aipatu ditugun arazoetako bat jasango dute baina ez,
zehatz-mehatz, hiperzinesia.
Tratamendua: Gorago aipatu den bezala hiperzinesiak, neurobiologikoki,
zerikusia dauka sistema dopaminergiko eta noradrenergikoarekin eta, bere
tratamendu farmakologikorako, sistema horietan zeregina daukaten farmakoetara
jotzen da: psikoestimulagarrietara, antidepresiboetara eta neuroleptikoetara
hain justu. Gure esperientzia klinikoan tratamendu farmakologikoa elkarbizitzan
eragozpen eta akidura larria dagoenean bakarrik erabiltzen dugu, hau da, motore
psikosiaren ezaugarriak dauzkan hiperzinesiaren aurrean. Orduan lehentasuna
neuroleptikoei ematen diegu, dosi txikietan erabiliz.
Sinbolizazioaren aztoramenik gabeko hiruko sintomaren
aurrean, ohikoz, ez dugu tratamendu farmakologikorik erabiltzen, eta
erabiltzekotan, estimulagarri arruntetara jotzen dugu, kafeinara adibidez
(guraso askoren sorpresarako), tratamenduaren arrazoia ondo argituz: arreta
zorroztuz, gehiegizko ekimena eta oldarkortasuna baretu egingo dira. Gauza
bitxia gertatzen da: kafeinaren aginduaren aurrean, nahiz eta ondo argitu bere
ekimena eta bigarren mailako ondoriorik eza, guraso anitzek trabak ipintzen
dituzte; alderantziz, psikotropoen aginduaren aurrean, batez ere
estimulagarrien (metilfenidato) aurrean, ez, eta ez dira gutxi, zenbait
profesionalen erruz modan dagoenez, espreski bere eske etortzen direnak
(jakinaren gaineko adostasun askearen miraria ote?). Baina neurri nagusiak psikologikoak dira, sinbolizazioa
ahalmenaren sendotzera zuzenduak. Aldi berean heziketarako, elkarbizitzarako
aholkua eskaintzen dugu.
Hala eta guztiz, artikulu honen galdera nagusiari helduz,
hiruko sintomaren maiztasuna, nahiz
eta gehienetan benetako hiperzinesiaren
adierazlea ez izan, oso handia da; eta, uka ezinezkoa izanik, nola Argitu?
Haurrak kulturaren ispilua dira. Gaur egun denboraren eta
espazioaren gainetik bizitzeko guraria nagusitzen ari da. Helmugara, abiatu
bezain laster iritsi nahi dugu, bidea egin gabe eta bapatean. Dagokigun
esparruan kabitzeko zailtasuna daukagu eta etorkizuna itxaroteko denborarik ez
da hartzen. Horrela esperantzarentzat tokirik ez dago, eta horrenbestez,
larritasunarentzat ere ez. Baina itxaropena eta larritasuna, sentimendu berdinaren
bi aurpegiak, ezinbestekoak dira. Osasuna bien arteko oreka da. Gorago azaldu
den legez, ama aldentzen danean, umea ama itzuliko ote den ezjakintasunari
dagokion larritasunaren menpe geratzen da eta, sinbolizazioaren bitartez,
itxoite hori era atsegingarrian igarotzen da (esperantza). Gaur eguneko
kulturak bultzatzen gaituen abiadak itxaroteko beta ezabatzen ari da,
sinbolizazioak borobiltzeko denbora murrizten du. Eta, gizartearen ezaugarriak
partaide zaurgarrienetan nabaritzen direnez, haurrek sarriegi pairatzen duten
hiruko sintoma da horren isla. Egon ezin, beti joaten, beti presaka, beti
denborarik gabe. Egoteko, izateko, denbora behar hala ere, soilik denbora. Itxaronez gero, ama itzuliko da.
Berdin gertatzen da modan dauden beste “gaitz” batzuekin ere, anorexia eta
bulimiarekin adibidez. Elikaduraren aztoramenak ez ote dira indarrean dauden
baliabide mediatikoek bultzatzen duten “klonazio estetikoaren” eragina? Nerabe
aroko identitate krisiak eskura dauka sintoma hori. Eta bulimia, ez ote da larritasuna
janez asebete ondoren, sorgin-gurpil batean, larritasuna berpizten duen
sintoma? Baina guzti hau beste artikulu batentzako aitzakia litzateke.
Hiruko sintomaren aniztasuna hor dago. Aurre egiteko, bi
neurri nagusi daude: denbora eta jolasa.
Haurrek, gurasoen ausentzia (oinarriko banantze larritasuna)
itxaropentsu jasaten ikasteko euren presentzia gozoa ere ziurtatuta eduki behar
dute (Winnicot-en ahoan, ama nahiko onak haurrari
bakarrik egoteko ahalmena irakasten
dio). Gurasoek seme alabei eskaini diezaioketen gauzarik ederrenetarikoa bere
denbora da. Eta jolasa. Jolasarekin lantzen da sinboliazioaren ahalmena eta
hori da ikasketaren asignatura nagusiena.
Heziketa
eragingarriena gauza ederren artean jolastea da. Nork esango eta, dela
2.500 urte jada, Platon filosofoak.
2005eko urtarrilean.
Blas
Erkizia
Psiquiatra.