LA OME ANTE LA REFORMA SANITARIA EN EUSKADI.
Ander Retolaza, 2000.
La propuesta de reforma del sector sanitario impulsada por el Departamento de Sanidad concita un interés social creciente y se está convirtiendo en un asunto político de gran relevancia. Con motivo de la aprobación por el Gobierno Vasco del Proyecto de Ley de Ordenación Sanitaria y, ante la inminente discusión parlamentaria, se vienen realizando declaraciones públicas por parte de los diferentes actores con la lógica intención de preparar el debate político recabando apoyo social a las diferentes posiciones.
La Ley de Ordenación Sanitaria representa un instrumento clave en la formulación de la estrategia Osasuna Zainduz. Los grandes objetivos manifestados no suponen profundas discrepancias entre los diversos actores del mundo sanitario: servicio público de cobertura universal, equitativo en el acceso al mismo, solidario, satisfactorio y de calidad, con control responsable del crecimiento de los costes mediante el uso eficiente de los recursos.
La propuesta de cambio busca la satisfacción de los usuarios a través de la orientación al cliente de los servicios sanitarios, una mayor eficacia guiada por el Plan de Salud de Euskadi y la mejora general de la eficiencia, mediante la introducción de fórmulas de gestión más flexibles, como es el caso -por ejemplo- de los Contratos Programa. Otros mecanismos serían la delegación de poder en los profesionales y la regulación de un mercado interno para crear competencia entre los centros públicos. Obviamente también se favorecerá (aunque se menciona menos) el desarrollo del mercado externo en el que la competencia será público-privado.
En relación con la provisión de servicios es posible compatibilizar las prestaciones de ambos regímenes (público y privado), sin embargo conviene recordar la natural tendencia del mundo de la empresa privada a seleccionar a los pacientes más rentables, práctica conocida en el mundo de la gestión sanitaria como selección adversa de riesgos. Ciertos sectores sociales, como los ancianos, los enfermos mentales graves y sus familias, las minorías raciales y -en general- las clases más desfavorecidas difícilmente podrían soportar los costes derivados de un aseguramiento no público de sus riesgos de salud.
De esta manera existe la posibilidad de que los servicios sanitarios públicos se hicieran progresivamente más deficitarios, conforme las empresas sanitarias privadas aumentarían sus beneficios. Otro riesgo no desdeñable, ante la pérdida de volumen relativo del sector público frente al privado, sería la pérdida de capacidad en la toma de decisiones estratégicas por parte de los organismos públicos, encargados por principio de velar por el bienestar y la salud de todos.
Más allá aún, existen serias dudas de que el papel del mercado como mecanismo generador de cambios en el mundo sanitario sea siempre el adecuado. Importantes autores del mundo de la economía sanitaria y de la sanidad pública ponen seriamente en duda el hecho de que el mercado sanitario, librado a su propio proceso, sea un buen mecanismo para asignar recursos de una manera racional y equitativa. Dicho escuetamente: se crea competencia donde se puede, no donde se quiere. Existen mercados que por su localización geográfica (zonas rurales alejadas del centro) o por sus características (patologías crónicas con alto gasto sanitario) no admiten competencia y no existe una clara visión de en qué medida este modelo se adapta -entre otras- a las necesidades de la asistencia psiquiátrica de calidad.
Por otro lado existe el riesgo de que, ante la extensión de la cultura gerencial y la introducción de mercados poco regulados en el sector sanitario, se produjera un excesivo trasvase de poder y responsabilidad desde los profesionales hacia los administradores, con la consiguiente desconfianza y distanciamiento entre ambos, situación contraria a la deseada., pero que podría estar ya en sus primeros estadios.
Los sistemas sanitarios públicos de toda la Unión Europea se encuentran en situación de cambio y amenaza. La crisis fiscal y el control del déficit público sugieren en todas partes (ante la necesidad de cumplir los criterios de Maastricht) recortes de las prestaciones sanitarias y sociales, señas de identidad de un costosamente logrado Estado del Bienestar al que España (y con ella el País Vasco) ha accedido en tiempos bien recientes.
Hay que imponer reglas y límites a la competitividad, haciendo que los intercambios sirvan al desarrollo social y ecológico de una Europa y de un mundo solidarios. La solución a la crisis fiscal no puede estar en reducir la deuda pública a base de limitar o suprimir las prestaciones sanitarias o sociales. Estados Unidos de Norteamérica y su modelo sanitario calificado por Milton Terris de "non-system", nos muestra, con sus más de cincuenta millones de personas sin ningún tipo de cobertura médica y su, paradójicamente, elevadísimo gasto sanitario, un modelo difícil de seguir para los países europeos.
En 1996 una editorial de la revista de la American Psychiatric Association Psychiatric Services señaló claramente la diferencia fundamental entre la psiquiatría europea y la estadounidense. Una (la europea) subraya la equidad y las posibilidades de acceso a los servicios, la otra -sin las trabas de la universalidad de la asistencia- prima la excelencia de las técnicas, pudiendo avanzar más rápidamente a expensas de la insolidaridad social.
Pero más cerca de nosotros también se producen señales de alarma. La asistencia psiquiátrica pública en el Reino Unido (hasta el presente una de las más eficientes y prestigiosas del mundo) parece haberse resentido seriamente tras las reformas sanitarias y políticas iniciadas en la época Thatcher. En el número correspondiente al mes de Marzo de 1996 del Current Opinion in Psychiatry un artículo señala cómo la existencia de múltiples agencias compradoras de servicios para los pacientes psiquiátricos ha roto la necesaria colaboración mutua y, con ella, la continuidad de cuidados. La fragmentación entre empresas sanitarias (públicas y privadas), de servicios sociales y municipales, compitiendo entre sí por los pacientes y por los presupuestos, ha producido deterioro en la calidad de prestaciones, desigualdades entre zonas diversas y la vuelta a situaciones pasadas y ya superadas. En la era Blair, nominalmente al menos, la palabra cooperación está sustituyendo a la de competencia en múltiples facetas del mundo sanitario ¿Por qué será?
La atención a la salud mental ha contribuido, desde hace más de una década y media, a construir y mejorar la asistencia sanitaria pública, tanto en Euskadi y Navarra como en el conjunto de España. El área de salud, la red única de prestaciones en el territorio, la integración de lo hospitalario y lo ambulatorio, lo preventivo y lo rehabilitador, la mejora de la coordinación con los servicios sociales o con la atención primaria, se han desarrollado con la práctica cotidiana de los servicios de salud mental.
La OME-AEN ha sido y es uno de los agentes de este cambio; plataforma de debate, espacio de reflexión, de teorización, de elaboración de estrategias. Jornadas, congresos intervenciones públicas, han ayudado a modular las plurales respuestas a este complejo proceso de cambio. Nuestra razón de ser está en la defensa de lo público, en nuestra independencia, en nuestra pluralidad (desde lo biológico a lo psicoanalítico) en nuestra interdisciplinaridad y en cierta dimensión ética de la práctica profesional.
Debemos responsabilizamos a nosotros mismos y llamar la atención de nuestros gestores sobre los riesgos que estamos a punto de asumir. Hoy ya casi nadie duda de la necesidad de encontrar fórmulas para mejorar la gestión de unas administraciones demasiado centralizadas y torpes en su funcionamiento. La autonomía de gestión de los servicios parece imprescindible, como también un cambio de mentalidad general, que reconozca la importancia del coste sanitario por parte de todos los actores implicados, desde los clínicos hasta los usuarios.
Puede que muchas o algunas de las soluciones apuntadas, en las propuestas de cambio que se avecinan, sean las apropiadas. Pero a la hora de introducir mecanismos correctores hay que tener mucho cuidado y, cuando menos, considerar las experiencias en este sentido de otros países. La mejora de la empresa pública probablemente pase por la utilización de instrumentos de gestión hasta ahora característicos de la privada, pero no en asumir sus cerrados criterios de rentabilidad. La eficiencia debe hallarse en la mejora de la asistencia sanitaria al menor coste posible, manteniendo la eficacia, la universalidad y la equidad. La cultura gerencial, sin duda imprescindible, no puede suplir - sino complementarse con- la cultura sanitaria. Lo que importa es atender al conjunto de la ciudadanía en las mejores condiciones posibles y evitar la fractura del lazo social, ya suficientemente debilitado.
Uno de los objetivos principales de nuestra Asociación es, en mi opinión, mantener una presencia activa y vigilante de la razón común, sobre todo ante el progresivo cerco e interesado desprestigio de lo público. El espectacular incremento de los precios de los psicotropos -y es sólo un ejemplo- introduce un sesgo en un sistema precario en incentivos. Directa o subliminalmente la masiva financiación por la industria farmacéutica de la investigación, docencia, publicaciones y congresos, sin la posibilidad de suficientes controles por parte del mundo profesional ni de las Administraciones (y a veces con la connivencia implícita de éstas) podría estar introduciendo cambios no sólo en la práctica psiquiátrica, sino incluso en la conceptualización de los problemas psíquicos y sus mejores soluciones ¿Se acuerda alguien del trabajo en equipo? ¿Se investigan, de verdad, alternativas no farmacológicas de tratamiento? ¿Qué pasa con la rehabilitación? ¿Y qué con los inclasificables problemas psico-sociales que llenan nuestros, mal llamados, Centros de Salud Mental?
Mantener la necesaria distancia de los poderes políticos y económicos, sin falsos puritanismos ni trasnochados dogmatismos, ha de ser una seña de identidad de la OME-AEN. En ella os esperamos.
1.-Desviat, M. La AEN y la atención a la salud en la Europa de Maastrich. (Editorial). Revista de la AEN, vol XVII. 61, 3-7; 1997.
2. -Terris, M. The Health System of the United States. II Seminar on Comparative Health Systems Analysis. School of Health. Madrid. España.Marzo. 8. 1991.
3 -Burns, T. "Case Management. Two Nations Still Divided. Psychiatric Services. 4, 8: 793, 1996.
4 -Hadley, T. y otros. Mental health policy reform and its problems in the UK: dejá vú. Current Opinion in Psychiatry Vol 9, nº 2, 105-108. 1996.
5 - OP (Osasun Publikoaren Aldeko Elkartea / Asociación para la Defensa de la Salud Pública):Diversos materiales no publicados. Bilbao. 1997