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Barras oscuras incidencia anual, barras claras prevalencia anual. Fuente: Memorias de Osakidetza. Registro de Casos Psiquiátricos
PRIORIDADES
EN SALUD MENTAL Y ASISTENCIA PSIQUIATRICA
José Martín Zurimendi *
Publicado
en: GOZE. Vo.III, 1999. nº 6: 37-44.
* Dirección de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica
Osakidetza Servicio vasco de salud. Bizkaia
RESUMEN
Se
comienza este
trabajo intentando dar algunas
respuestas, o al menos sugerencias, a las preguntas que nos hacemos a la hora de
abordar esta problemática emergente en nuestro contexto asistencial: ¿Por qué
definir prioridades?, ¿Cuáles han de ser las prioridades?, ¿Quién da los
criterios de prioridad?, ¿Desde que perspectiva se han de dar los criterios de
prioridad?. Se termina esbozando los criterios de prioridad, o al menos
las definiciones de las prestaciones sanitarias a cubrir de manera preferente en
nuestro contexto y especialmente en la red Extrahospitalaria de Centros de Salud
Mental (C.S.M.) de Bizkaia.
A) ¿POR
QUÉ DEFINIR PRIORIDADES?
Parece
obvio que si los recursos fueran ilimitados, no sería tan necesario dar
criterios de prioridad. Sin embargo la realidad nos indica que el incremento de
la demanda en salud mental como se aprecia en el gráfico (Incidencia y
prevalencia tratadas en los C.S.M de Bizkaia de 1991 a 1997), hace necesaria la
reflexión que facilite la toma de
decisiones al respecto.
Barras oscuras incidencia
anual, barras claras prevalencia anual.
Fuente:
Memorias de Osakidetza. Registro de Casos Psiquiátricos
Frente a esta situación las alternativas
generalmente utilizadas son:
¬
Solicitar
y propiciar el incremento de los recursos asistenciales. Para que esta
posibilidad se haga efectiva es preciso que la demanda tenga el carácter de
prioritaria y que existan recursos disponibles o al menos la posibilidad (en términos
presupuestarios) de su desarrollo.
La
segunda alternativa ante el incremento de la demanda consiste en la gestión de
la propia demanda, en la mejora de la eficiencia. Aportar, en definitiva,
criterios de prioridad. Así para disminuir una demanda que va creciendo, las
alternativas son fundamentalmente dos:
·
El
modelo restrictivo (limitación de las prestaciones, el copago, etc.).
·
O
la gestión de la demanda:
·
modulando las expectativas de usuarios y
profesionales.
·
definiendo
dónde, cómo, cuándo, y por quién se gestiona.
·
manejando
la demanda (constatarla, afrontarla , modularla).
·
utilizando
un menor número de recursos.
·
desarrollando
gradualmente alternativas.
·
funcionando
en base a asesoría a otros servicios.
·
satisfaciendo
la demanda de nuevas maneras.
B) LA
PRIORIDAD:
Entre otros aspectos, es posible hacer una aproximación al concepto de
prioridad, en base al:
·
Tiempo.
La prioridad es definida como “anterioridad de una cosa con respecto a
otra”. (María Moliner), supone por
tanto tiempo y orden.
·
Calidad.
Dar criterios de prioridad, basándose en un modelo de Calidad, equivale a
plantear un enfoque de los problemas de salud mental de la población, en términos
de definición de aquellas prestaciones que garantizan, de la mejor manera
posible, las necesidades y la satisfacción de los usuarios y los profesionales
·
Ética
Basada en la equidad: Facilitar el acceso a los servicios a los usuarios
en condiciones de igualdad.
·
Gestión.
Implica una opción que tiene en cuenta la
existencia de diferentes posibilidades de elección y que han de adecuarse a
criterios de eficacia y eficiencia Exige por parte de los Servicios Sanitarios
un proceso de mejora continua, en definitiva, de cambio y adaptación
C) ¿QUIEN DA LOS CRITERIOS DE PRIORIDAD?.
Podemos preguntarnos también por quién es la
instancia que define los criterios de prioridad. Constatamos como en la
realidad, en ocasiones, los criterios de prioridad vienen dados por una definición
clara de los mismos por parte de la autoridad sanitaria o de los profesionales.
En otros casos las prioridades vienen dadas por la propia demanda o incluso por
ciertas expectativas, a veces reales, otras veces menos, de la población, los
usuarios y familiares de los enfermos mentales. Podemos así distinguir como
impulsores de estos criterios de prioridad a:
·
La propia demanda: prioridades derivadas de nuevas situaciones de salud,
del envejecimiento de la población. del aumento de la exigencia y de las
preocupaciones sociales, de las solicitudes de las asociaciones de usuarios.
· La autoridad sanitaria:
aunque el Estado no define en concreto las prioridades asistenciales, en la práctica
se reconocen derechos, el parlamento aporta legalidad, la autoridad sanitaria
elabora planes de salud.
·
La agencia de compra de los Servicios Sanitarios, en nuestro caso el
Departamento de Sanidad a través de los contratos programa, los conciertos y
los contratos de gestión clínica.
·
Los equipos asistenciales de salud mental: junta de jefes centro, juntas
técnico sanitarias, equipos asistenciales, círculos de calidad (que utilizan técnicas
de priorización), etc.
·
Los clínicos (prioridad subjetiva): Bien del propio subsistema de salud
mental o de otros, como la Atención primaria (que puede solicitar atención
preferente a la salud mental), los Centros Hospitalarios (Como ejemplo la
solicitud de programas de metadona por las unidades de infecciosos, etc.).
·
Otros: La industria farmacéutica definiendo modelos asistenciales.
·
Mezcla de varios.
D)
¿DESDE QUÉ PERSPECTIVA SE DAN LOS CRITERIOS DE PRIORIDAD?
Esta
pregunta cuestiona desde qué perspectiva se plantean los criterios, las
necesidades o las aspiraciones que hacen que los criterios de prioridad sean
puestos en escena. Las prioridades se pueden plantear:
·
Desde
la clínica que subraya la importancia y gravedad del problema y los beneficios
de la intervención terapéutica propuesta.
·
Desde
el modelo, por ejemplo comunitario, que hace hincapié en la accesibilidad y
equidad atribuibles al sector público.
·
Desde
la gestión que pone de relieve la eficiencia y eficacia de las
intervenciones propuestas y la prevalencia
del problema a afrontar.
·
Desde
la calidad que plantea las acciones sobre proceso: detección y priorización de
problemas
·
Desde
la bioética que afronta los dilemas de la gravedad de los cuadros versus la
eficacia de las medidas terapéuticas, las prioridades ante las
conductas de autoproduccion de daño (tabaquismo, drogodependencias...),
etc.
·
Desde
la gestión de la demanda que analiza: cómo, quién, dónde y por quién se
gestiona satisfacer la demanda de nuevas maneras.
·
Desde
los pacientes, que plantean sus
necesidades, la importancia del problema para ellos, la presión que pueden
ejercer para satisfacer sus expectativas.
·
Desde
los profesionales que promueven modelos asistenciales en base a su
formación, intereses, expectativas , etc.
E)
TIPOS DE PRIORIDADES.
Se señalan por fin, a qué tipo de aspectos, entre
la complejidad de las prestaciones de salud mental, se puede dar prioridad en la
Asistencia Psiquiátrica, Se apuntan algunos de ellos:
·
El acceso a los servicios y programas.
·
El desarrollo de técnicas terapéuticas especificas.
·
Los protocolos y las guías de gestión clínica.
·
El trabajo con grupos diferenciados de pacientes por diagnostico o por
problemática específica (edad, procedencia. social, etc.).
·
La gestión de los servicios desde la óptica de las prioridades.
·
La mejora de la calidad de zonas en las que se ha detectado baja calidad.
·
La utilización de los diferentes recursos humanos, la dotación de
recursos.
·
Las alternativas a lo establecido.
F)
CRITERIOS DE PRIORIDAD DEFINIDOS EN NUESTRO CONTEXTO.
Para el desarrollo de aquellas prioridades, o al menos prestaciones básicas
definidas para su puesta en funcionamiento en los C.S.M de Bizkaia, se sigue un
esquema que, basándose en la estructuración del modelo asistencial, consta de
los siguientes apartados:
1.
Prestaciones
definidas para el Sistema Nacional de
Salud, que está representado en nuestra Comunidad Autónoma por Osakidetza.
2.
Prestaciones
definidas como prioritarias por el Plan
de Salud de la Comunidad Autónoma del País Vasco.
3.
Prioridades
definidas por el Plan Integral de Calidad en Salud Mental de Osakidetza.
4.
Areas de actuación preferente seleccionadas por la Junta de Jefes de Centros de Salud Mental de Bizkaia
5.
Prioridades concretas de los C.S.M de Bizkaia:
5.1
Cartera de servicios de los C.S.M
5.2
Prestaciones sanitarias definidas por el Contrato
Programa
5.3
Prioridades de coordinación Salud Mental y Atención
Primaria
5.4
Prioridades definidas por la Comisión
de Psicoterapia.
6.
Prioridades
recogidas en la gestión de la Lista
de Espera.
7.
Prioridades manifestadas por los usuarios
8.
Objetivos
del Espacio Socio sanitario
F.1.
“REAL DECRETO 63/1995 DE 20 DE ENERO, SOBRE ORDENACIÓN DE PRESTACIONES
SANITARIAS DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD”
Establece la atención y
asistencia sanitaria a la población a través de las prestaciones sanitarias
facilitadas directamente por el Sistema Nacional de Salud. En lo referente a la
Asistencia Psiquiátrica, integrada dentro de la Asistencia Especializada,
comprende:
”La asistencia ambulatoria especializada, en régimen de “hospital de día”
y de hospitalización para procesos agudos, reagudización de procesos crónicos
o realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos y la atención de
la salud mental y la asistencia psiquiátrica que incluye el diagnóstico y
seguimiento clínico, la psicofarmacoterapia y las psicoterapias individuales,
de grupo o familiares”.
Con respecto al acceso a la
asistencia especializada el Decreto en su apartado 2º afirma que:
”Con carácter general, el acceso a
la asistencia ambulatoria especializa se realizará por indicación del médico
de atención primaria”
En el anexo II se describe que los servicios públicos de salud reclamarán
a los terceros obligados al pago el
importe de las atenciones facilitadas directamente a las personas, en los
siguientes supuestos: Asistencia sanitaria prestada a
beneficiarios de Mutualidades, Empresas Colaboradoras, Mutuas de accidentes de
trabajo o enfermedades profesionales y Seguros
obligatorios (escolar, de vehículos a motor, de viajeros,..), etc.
En el Anexo III se incluyen las prestaciones no financiables con cargo a
la Seguridad Social como: “La
expedición de informes o certificados sobre el estado de salud distintos a los
previstos en este Decreto, los reconocimientos y exámenes o las pruebas biológicas
voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros y, finalmente,
el psicoanálisis y la hipnosis.
F.2.
PLAN DE SALUD. LINEAS DE ACTUACION EN SALUD MENTAL
El Plan de salud del Departamento de Sanidad recoge las prioridades asistenciales a cubrir en nuestro contexto a la población por la autoridad sanitaria. En el apartado de la salud mental se citan las siguientes prioridades asistenciales:
·
Atención psiquiátrica:
Alternativas a la institucionalización para psicosis crónicas,
desarrollo del espacio socio-sanitario, continuidad de cuidados entre Atención
Primaria y Salud Mental, atención al maltrato infantil, la formación pre y
postgrado en Salud Mental y la Asistencia Psiquiátrica a los enfermos
de SIDA.
·
3ª edad:
Alternativas
a la residencialización de los ancianos, tratamiento integral de los ancianos
en la Atención Primaria (incluyendo la salud mental) y mejora de la coordinación
socio-sanitaria.
·
Alcohol – drogas:
Educación sanitaria, concienciación de la población sobre los riesgos, coordinación E.A.P – C.S.M. y socio-sanitaria, entrevista sobre consumo de alcohol en A.P., fomento de estilos de vida saludables, diversificación de la oferta asistencial y disminución de riesgos (en el consumo de drogas ilegales).
·
Suicidio:
Evaluación
del estado emocional contemplada en la Hª. Clínica, interrogatorio
sistemático sobre uso de alcohol y drogas, guías de actuación en situación
de crisis y fomento de la formación a la Atención Primaria.
·
Mujer:
Mejora
educación sexual.
El
P.I.C de salud mental de Osakidetza recoge con respecto a la priorización en el
apartado: acciones sobre el proceso:
detección y priorizacion de problemas
· La importancia de la definición sobre los procesos en que se va a volcar la mejora de la calidad.
· Los Criterios para la elaboración de prioridades que, siguiendo la “criba de kessne”, tiene en cuenta la: elevada prevalencia del proceso, la posibilidad de su delimitación, su significación clínica (gravedad), si es susceptible de mejora, el conocimiento del impacto de la intervención, el coste de la intervención, etc.
· Otras posibles técnicas a utilizar propuestas: El grupo nominal, el “método delphi”, “storm session”, el “diagrama de Japeto”, la evaluación de la calidad,..
F.4.
JUNTAS DE JEFES DE CENTRO:
ACCIONES
PREFERENCIALES
1997-98.
Las acciones preferenciales definidas por la Junta de jefes de Centro de
Bizkaia, desarrolladas durante los años 1997 y 1998 son las siguientes:
·
Manual
de funciones de los diferentes profesionales.
·
Regulación
de la formación MIR Y PIR
·
Formación
continuada de los profesionales de los C.S.M
·
Estudio
de cargas de trabajo y evaluación de la demanda.
·
Protocolos
de coordinación con Atención Primaria.
·
Protocolos
de coordinación con Hospitales.
·
Consolidación
comisiones de coordinación del Sector.
·
Protocolos
de acogida y de urgencia de los C.S.M..
·
Protocolos
de evolución de procesos crónicos (Adultos, infantil..).
·
Cartera
de servicios de los C.S.M de Bizkaia.
F.5.1.
PROPUESTA DE CARTERA DE SERVICIOS DEL SERVICIO EXTRAHOSPITALARIO DE SALUD MENTAL
DE BIZKAIA.
El incremento de la demanda asistencial en salud mental, la
psiquiatrización de demandas, la imposibilidad de atender a todos los pacientes
por medio de abordajes psicoterapeuticos y otros,
son
las que llevaron a realizar la siguiente propuesta de definición, aunque no de una cartera de servicios, sí al
menos de las prioridades
asistenciales de la red de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica de Bizkaia.
En relación con la actividad con el tipo de abordaje, y
fundamentalmente en relación con la Atención Primaria, se describen las
siguientes actuaciones:
I.
Como criterios generales de competencia
prioritaria por parte de la atención especializada, de la Asistencia Psiquiátrica, se propone:
I.a) En lo referente a la severidad del cuadro: Gravedad
del cuadro psicopatológico, mala evolución, limitación en el normal
funcionamiento de la vida cotidiana y de las relaciones interpersonales,
distorsión de la realidad, comportamiento social desadaptado, conductas de
riesgo físico por auto o heteroagresividad, hospitalización psiquiátrica y
falta de apoyo social asociado a los anteriores.
I.b) En lo referente a los cuadros psicopatológicos se
contemplan: Las
descompensaciones psicóticas (esquizofrenia, cuadros paranoides, etc.), los
trastornos afectivos severos , trastorno por ansiedad generalizada, alcoholismo
severo, trastornos fóbicos y cuadros obsesivos, trastornos de la alimentación
, trastornos severos del comportamiento y del desarrollo en niños y
adolescentes., dependencia a drogas (opiáceos, cocaína,..), Diagnóstico
diferencial y alteraciones conductuales de enfermedades psico-orgánicas
(demencias, retraso mental, etc. ), trastorno psicosomático severo y otros.
I.c) Serán técnicas
y actividades especificas de los equipos ambulatorios especializados en
psiquiatría: La acogida del caso, el diagnóstico y orientación terapéutica,
consultas de evolución y seguimiento, apoyo psicológico, orientación y
consejo, abordajes psicoterapéuticos individuales, grupales y familiares
adaptados al medio público, desintoxicación ambulatoria y domiciliaria,
deshabituación, apoyo formación e interconsulta con A. Primaria,
Especialistas, Servicios Sociales, S. Judicial, Educativo, etc., elaboración de
informes de pacientes en tratamiento a requerimiento del Sistema Sanitario y del
Sistema Judicial, etc.
I.d) Se considerarán cuadros no derivables a la Atención Psiquiátrica: Aquellos excluidos por el Decreto de prestaciones del
Sistema Nacional de Salud: elaboración de informes para “terceros”, a
petición de “parte”, para fines no asistenciales (mili, carnet de conducir,
permisos de armas etc.) el duelo no complicado, acontecimientos “negativos de
vida”, consumo de cannabis sin
cuadro psicopatológico asociado, etc.
II.
Con respecto a aquellas patologías prioritariamente
asumibles por la Atención Primaria,
con apoyo de la especializada se contemplan:
Trastornos
de ansiedad, distimias, seguimiento somático y problemática psiquiátrica de
psicóticos crónicos, trastornos de la alimentación según protocolo, consumo
excesivo o abuso y seguimiento somático del alcoholismo y otras
drogodependencias, tabaquismo, seguimiento demencias, insomnio, etc.
F.5.2.
PRIORIDADES EN EL CONTRATO PROGRAMA:
El Departamento de Sanidad, a través de las Direcciones Territoriales de
Sanidad, según la nueva Ley de Ordenación Sanitaria del País Vasco son las
encargadas de, visto el Plan de Salud y las necesidades de la población,
contratar aquellos servicios sanitarios que puedan satisfacer dichas
necesidades. Las prioridades asistenciales definidas por el Contrato Programa
(Instrumento de trabajo que deberá perfeccionarse para cubrir los objetivos
propuestos) para la Asistencia Psiquiátrica Extrahospitalaria de Bizkaia son:
1.
Cobertura
asistencial de toda la población con cobertura por T.I.S
2.
Programas
estructurados.
Programa de Mantenimiento con Metadona(P.M.M), Centro y Hospitales de día
y el programa de Comunidad Terapéutica
3. Programas de apoyo. Al Centro Penitenciario de Basauri, al Centro de Día de Gernika y apoyo a los Hospitales. para la realización de guardias medicas.
4.
Calidad.
Se plantean una serie de indicadores de calidad de la Asistencia
Extrahospitalaria entre los que destacamos los siguientes:
F.5.3.
SALUD MENTAL Y ATENCION PRIMARIA
Se han definido, redactado, o están en fase de elaboración de manera
consensuada, los protocolos de actuación prioritaria y de
actuación conjunta entre Salud Mental y Atención Primaria del
Territorio de Bizkaia. Estos son:
·
Ansiedad.
·
Depresión.
·
Demencias y 3ª edad.
·
Alcoholismo.
·
Trastornos de la Alimentación.
·
Drogodependencias: P.M. Metadona.
Para la elaboración de las guías se han seguido el presente guión: Definición
del problema, epidemiología, recomendaciones a los profesionales de A. Primaria
y de S. Mental con respecto a la A. Primaria, definición mecanismos de
coordinación, normas de calidad de los documentos de comunicación, formación
continuada, evaluación, indicadores, registros y referencias bibliográficas.
Según dicha Comisión creada en los Servicios
Extrahospitalarios de Salud Mental de Bizkaia, las prioridades para el
desarrollo de la Psicoterapia en la Asistencia Pública han de tener en cuenta:
·
La Atención a las diferentes patologías, la adecuación a las características
de la red pública, las prestaciones más eficaces y eficientes y la
disponibilidad de terapeutas.
·
Conviene tener en cuenta, en cuanto al paciente: el diagnóstico,
la patología, la edad, la motivación, la capacidad de focalización,
compromiso y disponibilidad real para poder adecuarse a los programas.
·
En el Sistema Público conviene aprovecharse al máximo de los recursos
que se disponen con relación: al
tiempo (la psicoterapia de menor duración posible) y al
número de personas (el mayor número de personas posible).
·
En el sector público se debe atender prioritariamente a las patologías
más graves
y a las que presentan una mayor
prevalencia.
·
Conviene mantener una actitud pragmática, adaptando las diferentes
formas de psicoterapia al sector público, sugiriéndose la “integración” de
modelos.
·
Las psicoterapias no invalidan otras intervenciones, de tipo biológico
como en el contexto social, que pueden darse incluso simultáneamente, siempre y
cuando se trate de actividades debidamente coordinadas y planificadas
F.6.
PRIORIDADES DEFINIDAS A PARTIR DE LA GESTION DE LA LISTA DE ESPERA.-
Desde hace 6 meses (Julio-diciembre1998), desde la Asistencia Psiquiátrica de Osakidetza se viene gestionando en Bizkaia, la lista de espera de aquellas prestaciones sanitarias de la Salud Mental que presentaban pacientes en espera.
La lista es unificada para toda la red de Bizkaia y la información es suministrada por todos los Servicios de Salud Mental: propios y concertados y tanto de aquellos Centros que derivan como los que son receptores de pacientes. Mes a mes se depura la información y se obtiene el número de pacientes que permanecen en Lista de Espera.
La atención a estas personas, según su patología y
centro indicado, constituye una clara prioridad
del Sistema Sanitario, ya que en la medida que no tienen sus necesidades
cubiertas, su atención ha de ser una prioridad asistencial.
Los dispositivos para los que se recoge esta
información hacen referencia a aquellos Dispositivos para los que se ha
detectado la presencia de personas en espera. Estos dispositivos son:
·
Hospital
de día de adultos
·
Centro
de día de adultos
·
Alojamiento
Protegido
·
Comunidad
Terapéutica
·
Programa
de Mantenimiento con Metadona
·
Hospitalización
de Larga Estancia.
Dado que no existen Dispositivos, pero si necesidades detectadas, también se han cuantificado aquellos niños y adolescentes que precisarían algún tipo de dispositivo como
·
Hospital
de día infantil
·
Centro
de día Infantil
·
Hospitalización
de la Infancia y adolescencia
La cuantificación y la gestión de la Lista de Espera ha permitido, en estos 6 meses, la reducción de los pacientes en Lista de Espera, (de 210 se ha pasado a 117 personas), así como la espera media (que se ha reducido de 167 a 133 días). Se ha logrado la práctica desaparición de pacientes en lista de espera para ciertos programas como Metadona, Comunidad Terapéutica y Hospital de día de adultos
F.7.
PRIORIDADES SEÑALADAS POR LOS USUARIOS.
Los pacientes mentales, y sus familias, suelen coincidir en solicitar una
serie de actuaciones de desarrollo preferencial de las redes asistenciales, una
vez cubiertas las necesidades básicas de atención en la red de salud mental.
Así lo han hecho constar, en debates internos con el Sistema Sanitario y otros
(Servicios Sociales, etc.) e incluso, las han hecho llegar a la opinión pública.
Coinciden sus sugerencias con el fomento de los derechos de los enfermos
mentales y el rechazo de su estigmatización en la sociedad actual.
Solicitan el desarrollo de estructuras intermedias, centros y hospitales
de día, así como actividades de tipo ocupacional y de tiempo libre.
Solicitan a la sociedad, y a las Instituciones que les representan, el
desarrollo de Centros de Empleo Protegido y
la facilitación de la incorporación de los enfermos mentales a puestos
de empleo normalizado.
Solicitan apoyo de las Instituciones en las situaciones de crisis. apoyo
en la urgencia psiquiátrica, la hospitalización, el trabajo domiciliario, y la
derivación de urgencia de enfermos a los centros asistenciales.
Coinciden con las
solicitudes de usuarios de otras patologías, señalando las necesidades de
Centros residenciales, en especial para aquellos pacientes que no cuentan con
soporte familiar o que éste no sea posible por la elevada edad de los padres.
Señalan por fin como área prioritaria, el desarrollo de
programas de atención específicos a las problemáticas de los usuarios y las
familias.
F.8.
ACCIONES PREFERENCIALES DEL ESPACIO SOCIO SANITARIO.
EL Acuerdo-Marco firmado entre el Departamento de Sanidad , Osakidetza y
la Diputación Foral de Bizkaia, Gizartekintza, indica, en el área de la salud
mental, algunos “ámbitos que
pueden ser objeto de trabajo inicial”:
·
Residencialización de personas hospitalizadas en Centros
Psiquiátricos en situación de alta médica.
·
Asistencia psiquiátrica
a personas acogidas en residencias de los Servicios Sociales.
·
Coordinación en el Area de la Salud Mental Infantil
(Autismo, etc.).
·
Tutelas de personas incapacitadas judicialmente.
·
Coordinación de acciones respecto a los problemas
derivados del alcoholismo y otras drogodependencias.
.
referencias
bibliograficas.
1.
. “Acuerdo
–Marco entre el Departamento de Sanidad, Osakidetza servicio vasco de salud y
la Diputación Foral de Bizkaia para colaborar en el Espacio Socio-Sanitario en
el Territorio Histórico de Bizkaia .
Vitoria –Gasteiz 1998
2.
Comisión de Psicoterapia de los Servicios
Extrahospitalarios de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental de Osakidetza –
Bizkaia “La Psicoterapia
en la Institución Publica”. Osakidetza.
Bilbao 1998
3.
Departamento de Sanidad. “Plan de Salud “. Vitoria
Gasteiz 1994
4.
María Moliner.
“Diccionario de uso del español” Ed. Gredos. Madrid 1990.
5.
Ministerio de Sanidad y Consumo. “Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero,
sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud.”
B.O.E Nº . 35 . 10 Febrero 1995.
6.
Osakidetza. Servicio vasco de salud.” Plan Integral de Calidad en Salud Mental”.
Vitoria –Gasteiz 1994