Estimados colegas, es un gran placer para mi haber sido invitada a dar esta conferencia en la misma ciudad en la que Iñigo López de Rekalde experimentó la quintaesencia del estrés: fue herido en una batalla durante el asedio de 1521. Sin embargo, las reacciones frente al estrés sobre las que voy a hablar hoy no recordarán a la de San Ignacio, cuyos extraordinarios mecanismos de afrontamiento han sido tan cruciales en la historia de la Iglesia.

Voy a hablar sobre el significado de la experiencia estresante y de cómo una apreciación más profunda de ella puede iluminar nuestra comprensión de la crisis, y quizá, de la prevención, tanto de los trastornos mentales como físicos. Como tenemos poco tiempo voy a centrarme en los resultados de los estudios que han utilizado un instrumento que se basa en una determinada concepción del estrés, el LEDS o cuestionario de Sucesos Vitales y Dificultades desarrollado en Londres en los años 60 por George Brown.

Antes de entrar en el tema considero necesario hacer dos puntualizaciones generales: primero que el modelo de ser humano con el cuál nuestro equipo trabaja es enteramente biopsicosocial. Algo así como dos toblerones puestos juntos. Se puede ver como el estado emocional general de la persona en la línea superior, está continuamente influido por el juego entre los factores a lo largo de las diferentes superficies o planos. Así un estresor externo a lo largo de esta línea puede afectar tanto al plano emocional como al fisiológico, o las líneas causales pueden estar en una espiral psicosomática continua a lo largo del tiempo.

El segundo punto hace referencia a lo que denominaré 'la hipótesis de la especificidad' - esta se basa en la idea de que determinados trastornos surgen de circunstancias particulares especificas-. Durante los años cincuenta era la hipótesis con la que trabajaban los estudiosos influidos por Franz Alexander y la Escuela de Medicina Psicosomática. Incluso estaban de acuerdo con las influyentes ideas de Flanders Dunbar acerca de que determinados tipos de personalidad eran más vulnerables a determinadas enfermedades (Dunbar, 1954). Sin embargo esta perspectiva permaneció asociada a la idea de que los síntomas "comunican un mensaje simbólico", y por tanto, con un cierto enfoque psicoanalítico. Por contra, aquellos con una fuerte orientación hacia variables fisiológicas siguieron teorías más generales que implicaban homeostasis, y concebían la enfermedad en términos de agrupaciones más amplias o "como un todo". La teoría más conocida es la de la reacción combate-escape de Cannon (1932) y la del síndrome de adaptación general de Selye (1956). Estas detallaban un número determinado de respuestas biológicas a demandas medioambientales. Estos modelos se componían de algunas de las respuestas más fáciles de medir en laboratorios de psicología como por ejemplo la tasa de palpitaciones o el sudor, y eso puede, en parte, haber contribuido a un mayor interés en este concepto de enfermar más que en la teoría de la especificidad. También ha podido ocurrir que los psicoanalistas, cada vez más alejados de la investigación empírica, han considerado las ideas asociadas con esta teoría con un gran escepticismo o incluso con una cierta sospecha. Mucha de la evidencia de la tradición de la especificidad estaba fragmentada. Además la especificidad considerada era casi siempre la de la actitud subyacente de la persona más que la de la naturaleza específica de las demandas del medio sobre esa persona. Pero recientes desarrollos en la medición del estrés, particularmente en lo que se refiere al significado de este, centran la atención en la naturaleza de estas demandas y sugiere que la hipótesis de la especificidad merece revisarse y ser objeto de una investigación seria.

Ahora voy a centrarme en el LEDS y su concepción sobre el estrés, presentando asimismo algunos resultados.

La mayor parte de los instrumentos que miden sucesos vitales han utilizado un listado para recoger los datos (por ejemplo, la clásica Escala de Reajuste Social de Holmes y Rahe), en la que los que responden marcan una lista de experiencias predefinidas (como el cambio de casa, o el nacimiento de un hijo) si han ocurrido en un determinado período. Cada uno de estas experiencias tiene una "puntuación estándar" en una dimensión de cambio o estresamiento, por ejemplo de cero (sin posible cambio/distress) a cien (máximo cambio/distress). Se suman todas las puntuaciones dando lugar a una puntuación global para cada uno de los individuos, y es esta, más que la ocurrencia de una experiencia más especifica, la medida más utilizada en las investigaciones. Este tipo de procedimiento tiene un importante número de desventajas, con sesgos e imprecisiones en la medición, particularmente en lo que respecta al tiempo.

Primero, deja al que responde la definición de lo que es por ejemplo "una enfermedad grave" o "alguien cercano" (que ha padecido esta grave enfermedad). Esto da lugar a sesgos que impregnan los datos, pues las personas más ansiosas definirán como graves, enfermedades que personalidades más sanguineas considerarán leves (como un ataque de bronquitis); y las personas que han estado deprimidas pueden volver la vista atrás y redefinir al vecino que ha emigrado a Australia como "muy cercano", mientras que otro que no ha sufrido una crisis depresiva puede continuar sintiéndolos como amigos, pero no soñar sobre el grado de intimidad de la relación antes de la mudanza.

El LEDS utiliza puntuaciones sistemáticas centradas en el entrevistador, lo que supone que se utiliza el mismo criterio para incluir la "enfermedad de alguien cercano" con todos los entrevistados.

Segundo, el enfoque del listado no logra llegar al verdadero significado de los sucesos para los individuos: un primer embarazo planificado en una relación estable, marital y financieramente, tiene un significado totalmente diferente que un embarazo no deseado para una madre soltera que ya tiene tres hijos, un piso sin condiciones y falta de recursos económicos. Sin embargo, las dos tendrían la misma puntuación con el sistema del listado. El mérito fundamental del LEDS es su intento de capturar estas variaciones en su "contexto" sin tener en cuenta de manera específica la valoración emocional de la persona afectada. Este diagrama puede ayudarnos. Dado que pueden surgir sesgos si a una persona que ha desarrollado una depresión se le pregunta sobre el significado de los sucesos vitales en su vida, pues su relato puede estar impregnado por la depresión, es necesario utilizar un método de puntuación contextual basado en la consideración de un amplio abanico de circunstancias acerca de cada uno de los sucesos. El investigador valora el posible significado de cada suceso para la persona entrevistada, basándose en lo que la mayor parte de las personas pueden sentir en una situación parecida dada su biografía, planes previos y circunstancias actuales, pero ignorando el componente subjetivo, lo que los individuos relatan como su reacción al suceso.

El LEDS es una entrevista personal semi-estructurada, que se utiliza para lograr un relato lo más completo y coherente posible de cualquier incidente que pueda ser relevante para la investigación. El entrevistador establece cuál de los sesenta y ocho tipos diferentes de posibles sucesos han ocurrido durante un período definido, así como la presencia de varios tipos de dificultades. Una batería de normas desarrolladas previamente, e incorporadas a manuales de formación, se utiliza para decidir si un suceso debe o no ser incluido. Una vez que se establece la ocurrencia de un suceso, o la presencia de una dificultad, un cuestionamiento más detallado permite al investigador especificar los diferentes aspectos de su significado para el individuo.

Las escalas que describen el significado han sido desarrolladas sobre la base de la idea presentada en la tabla, los dos primeros aspectos se incorporan a la medida de los sucesos, pero están conectados en el recuadro tres con aspectos particulares de la vulnerabilidad.

Esta forma de medición también salvaguarda de otros tipos de sesgos debidos al investigador. Los manuales contienen miles de ejemplos de significados contextuales puntuados en las diversas escalas y han sido diseñados para evitar que el conocimiento de los síntomas o las reacciones emocionales de los entrevistados influyan en la puntuación final de las dimensiones. Para lo mismo se utilizan las reuniones de consenso con otros miembros del equipo de investigación, que desconocen los síntomas y reacciones del sujeto.

Otra ventaja de la entrevista semi-estructurada es su capacidad de establecer el momento en el que acontecen el estresor y la crisis o la exhacerbación del trastorno. Al realizar preguntas relacionando los síntomas con acontecimientos como cumpleaños y fiestas, vacaciones (así como de los sucesos estresantes en estudio), el investigador puede ayudar al entrevistado a aproximarse a la fecha con una precisión que no logran los cuestionarios más simples. Este tipo de ayuda al informante, al reconstruir lo acontecido, hace que el LEDS tenga una tasa de recuerdo de los sucesos superior a otros instrumentos incluso en largos períodos de tiempo. Además si se compara la información dada por el entrevistado con la resultante de entrevistar a otro informante (por ejemplo un familiar cercano del paciente), o con la realizada por otro entrevistador, se obtiene una buena validez y fiabilidad.

Otra diferencia entre el LEDS y otros instrumentos, de especial relevancia para nuestra discusión sobre la hipótesis de la especificidad, es el nivel con el que se caracteriza el significado del estresor. La primera parte de la entrevista, que establece la presencia de sucesos vitales y dificultades, se utiliza como base para la medición de un abanico de cualidades. Estas pueden ser de naturaleza relativamente general, como amenaza contextual negativa opuesta a la calidad positiva, o más especificas como pérdida, desafío, estigma, o frustración (o todas a la vez). Es debido a este grado de naturaleza específica del estrés experimentado por lo que el LEDS puede contribuir al debate de la especificidad. Voy a ilustrar esto centrando la atención en cuatro tipos de trastorno, aunque si hay tiempo al final hablaré de otras cadenas causales que parecen presentar la misma especificidad.

Empezaré con la depresión porque es el trastorno que mejor ilustra como el significado específico de los estresores refleja el significado específico de los factores que hacen a una persona vulnerable a ese tipo de estresor.

Así es como definimos la depresión cuando empezamos a trabajar en dos encuestas paralelas sobre el estrés y la depresión en 1969, en un grupo de mujeres pacientes psiquiátricos, y en una muestra aleatoria de mujeres residentes en el mismo barrio (Camberwell en el sur de Londres). Afortunadamente cuando los sistemas de la DSM y la ICD dieron la definiciones internacionales de la depresión mayor se acercaban mucho a este listado.

Utilizando la versión reducida del PSE y el LEDS encontramos que los sucesos y las dificultades gravemente negativos eran más prevalentes en las 38 semanas anteriores al brote de depresión, tanto entre las pacientes, como en los brotes más recientes de depresión en la comunidad que entre las mujeres sin depresión o con depresión leve. (La definición de grave es sobre todo técnica, pero se puede discutir al final en el turno de preguntas).

Esta no es toda la historia: había cuatro factores psicosociales que hacían a las mujeres más vulnerables a los efectos de estos "agentes provocadores" como se decidió denominar a los sucesos graves y a las grandes dificultades.

La primera es la variable que mide apoyo social: la intimidad con la pareja o con algún miembro del hogar. Se entendía como una relación en la que la mujer puede confiar todos sus sentimientos sobre lo que le preocupa con la esperanza de una escucha comprensiva. Como pueden ver en el grupo "a" cuando esto era cierto solo una cuarta parte de las mujeres desarrollaron una depresión en comparación con el grupo "d" en el que no tenían a nadie en quien confiar, y aquí los números para las crisis de depresión eran intermedios. En el grupo "c" las mujeres tenían un confidente pero solo tenían contacto con el/ella menos de una vez por semana, y esto no parece tener ningún poder protector sobre la situación mayor que las que no tenían confidente como son las del grupo "d".

Los otros tres factores de vulnerabilidad se muestran aquí . Pueden ver que uno es tener trabajo fuera del hogar, tanto a pleno como a medio tiempo. Esto no da lugar a diferencias entre las mujeres con una relación de intimidad con su pareja, pero si para aquellas que no la tienen, la falta de empleo supone un incremento de la vulnerabilidad a efectos del estrés. Las mujeres de la fila tres no sólo tenían falta de intimidad, sino que además experimentaron uno o dos de los otros dos factores de vulnerabilidad -presencia de tres o más hijos menores de 14 años en casa o pérdida de la madre antes de los once años por muerte o separación de al menos doce meses.

De hecho, parece haber un significado consistente con respecto a estos factores. Los estresores suponen sobre todo experiencias de pérdida si esta se define de manera amplia e incluye tanto la pérdida de ideas queridas como la pérdida de una persona o un objeto. Así, por ejemplo, descubrir que tu esposa ha tenido un affair supondría la pérdida de una idea querida incluso si no ha abandonado el matrimonio por el nuevo amante, y seria tan capaz de provocar depresión como la perdida del empleo.El corolario de todo esto es que cuanto se compromete uno con algo antes de perderlo, pierde mucho más, y se puede ver que esto ha sido así en otros estudios.

Avanzando en nuestra reflexión sobre la pérdida intentamos integrar los factores en un modelo teórico representado en este diagrama. (TRANSPARENCIA 10). Aquí los factores en mayúsculas representan asociaciones empíricamente verificadas, y las minúsculas hipótesis especulativas sobre los procesos que intervienen. Parece posible que los cuatro factores de vulnerabilidad actúen incrementando el sentido de 'desesperanza-específica-ante-la-pérdida' que se supone pueda surgir en cierta medida, al menos temporalmente, incluso en el corazón más bravo ante una pérdida similar. Un enfoque de dominio, estaría en la línea de una elevada auto-estima y evitaría el tipo de generalización de esta reacción de desesperanza a través de una confianza optimista en se puede vencido al mundo para restaurar algo de la pérdida. Se ha sugerido que los factores de vulnerabilidad estarían ligados con una baja auto-estima, y así con una tendencia a generalizar la desesperanza, hasta un punto en la bien conocida triada cognitiva de la depresión clínica de Aaron Beck (uno mismo se siente inútil, el mundo no tiene sentido y el no hay esperanza en el futuro) en el que se producen todas las interferencias posteriores con funciones vegetativas y cognitivas que acompañan la depresión.

Era posible considerar cada uno de los cuatro factores de vulnerabilidad en relación a un bajo nivel de autoestima o dominio. En una sociedad en la que las mujeres se valoran, a menudo, en términos de la aprobación de los hombres, la falta de relaciones de confidencialidad con el marido o novio puede perfectamente asociarse con una sensación de minusvaloración, tanto si surge del exterior -falta de una pareja que apoya- o del interior -incapacidad de confiar y por lo tanto de estimular esa aprobación. (TRANSPARENCIA 11) Hay, por supuesto, otras hipótesis asociadas con esta (que pueden ser denominadas hipótesis de "refuerzo de identidad") para explicar el rol de este factor de vulnerabilidad. Una segunda hipótesis -que puede ser denominada de "ventilación", sugiere que la mera expresión de los sentimientos a un oído atento protege independientemente de la actitud de aprobación o desaprobación del que escucha; lo que es crucial es evitar la represión de la emoción independientemente de la calidad de la imagen de uno mismo devuelta a la mujer por su confidente. Mientras que este segundo proceso puede ser considerado como más fisiológico que el primero, al dar a la tensión física un papel central al dirigir los cambios vegetativos asociados con la depresión, puede ser ligado con los sentimientos de valía personal: la mayor parte de las personas se sienten peor sobre si mismas cuando reprimen sus emociones negativas.

(TRANSPARENCIA 10) Los factores segundo y tercero se asociaban con una baja-autoestima vía las obligaciones que llevaban a una mujer a buscar una fuente de valía a través de diversos de "roles de identidad". Por ejemplo, las mujeres confinadas al rol doméstico tenían menos oportunidades de inputs positivos para la imagen de si mismas que aquellas que podrían obtener recompensas de los elogios en el trabajo (aunque sea doméstico o a tiempo parcial), o de ganar a los "dardos" o en el "bingo". (Estas son actividades de ocio que tienen lugar en espacios cerrados, como nuestros "pubs", para evitar la incansable lluvia. (Estaré encantada de explicar una vez terminada la conferencia como jugar a estos juegos a quien este interesado). De cualquier manera, después de un suceso grave como recibir una visita de la policía anunciando que ha detenido al hijo de quince años cuando se le suponía en la escuela, una mujer con trabajo puede discutir consigo misma que aunque era una mala madre no es totalmente inútil pues es buena en su trabajo, mientras que una mujer sin trabajo no tendría esa posibilidad de evitar la generalización de desesperanza de la misma manera. Y mientras que una mujer puede, a menudo, dejar a su hijo (o incluso a dos) con una vecina mientras va a jugar a los dardos o al bingo, encontrar a alguien que cuide de tres hijos es mucho más complicado. Las interpretaciones del impacto del cuarto factor de vulnerabilidad, la perdida de la madre antes de los 11 años, se engarza menos en una asociación posible vía obligaciones actuales y más en las cogniciones a largo plazo: (TRANSPARENCIA 11) Se argumentaba, en la tradición de los psicoanalistas británicos Winnicott y Bowlby que la auto-confianza y la creencia en un medio benigno se basaban en un buen maternaje temprano en la vida. Se establecía que aquellas personas con una pérdida precoz de la madre tendían a haber tenido un peor maternaje y su auto-estima a largo plazo sería menor. Además este "set cognitivo" a largo plazo de baja auto-estima puede explicar, en parte la asociación de los otros tres factores de vulnerabilidad con la depresión, incluso no considerando su influenciA a través de las obligaciones actuales sobre los roles de identidad: por ejemplo, A una mujer con un permanente sentido de inferioridad puede faltarle la confianza necesaria para asumir un trabajo o manejar de manera eficiente la anticoncepción (terminando así con más de dos hijos), o puede casarse con alguien en quien nunca podrá confiar porque le falta la confianza necesaria para creer que podrá recibir otra propuesta de matrimonio. Desde luego, reconocerán que este diagrama es como una porción bi-dimensional del modelo bio-psico-social que he mostrado al principio de la conferencia, donde vemos la interrelación entre las variables medio-ambientales y psicológicas, no apareciendo la dimensión fisiológica. (TRANSPARENCIA 11 B). Otro estudio realizado en Walthamstow, otra parte de Londres, exploraba estos aspectos a lo largo de la vida, enfocando las experiencias de la infancia tras la pérdida de la madre, ligándolas con las relaciones y la depresión durante la etapa adulta. Se evidenció que era un inadecuado reemplazo de los cuidados emocionales más que la pérdida en si misma el elemento central de esta vulnerabilidad.

Otro estudio posterior de carácter longitudinal realizado en Islington, norte de Londres, permitió confirmar este modelo.

Se desarrolló una medida de la evaluación negativa de una misma, que tomaba en cuenta como se sentía la entrevistada sobre sus atributos, actuación en un amplio abanico de roles y su auto-aceptación general. De todas las que experimentaron un "estresor provocador" durante el primer año de seguimiento, el brote de depresión era tres veces mayor entre las que habían mostrado este tipo de baja auto-estima en la primera entrevista. En este estudio hubo dos hallazgos más que contribuyen a este cuadro convergente de la depresión como una desesperanza generalizada conectada con la pérdida de la autoestima o falta de poder. Primero, si todos los sucesos graves que suponen separación de una persona central se comparan, parece evidente que una proporción significativamente mayor de las crisis depresivas ocurren después de separaciones forzadas que de las que resultan de la propia iniciativa de las mujeres. Esto ha llevado a un mayor refinamiento de la idea de la pérdida de una idea querida para abarcar las nociones de humillación y entrampamiento que implican situaciones que dan lugar a sentimientos de vergüenza e impotencia. Pueden ver, que tras los sucesos con muerte, las pérdidas graves en las que no hay humillación o entrampamiento tienen una tasa mucho menor de depresión. Lo que resulta especialmente interesante es prestar atención a la relación entre el estrés de duras condiciones económicas y la depresión, a la luz de las nuevas apreciaciones sobre la importancia de la humillación y el entrampamiento. Parece claro que la conexión con el entrampamiento y la humillación da a los problemas financieros su impacto depresogenico.

El concepto de la disrruptividad de determinados sucesos vitales ha resultado clarificador al explicar las diferentes prevalencias de depresión en diferentes contextos culturales.  Tenemos aquí datos obtenidos en mil novecientos ochenta y cuatro ochenta y cinco por nuestras colegas Marian Uria e Idoia Gaminde para compararla con nuestros datos de Camberwell (Londres) y de algunas islas del norte de Escocia. Al igual que las tasas de depresión, que eran mucho más altas en las áreas urbanas que en las rurales en ambos países, también lo eran las tasas de los denominados "sucesos disrruptivos". Estos son sucesos tales como robos, atracos en la calle, desavenencias en las relaciones, revelaciones - experiencias que parecen romper el tejido social de las creencias en la viabilidad de la vida en esa cultura. La ocurrencia de este tipo de sucesos, a menudo, conecta con la idea de que ya no puede confiarse en las intenciones de los otros en esa comunidad. Y, es fácil ver cuán cercanos están de los sucesos graves con humillación/entrampamiento.

Los sucesos regulares, esto es los sucesos que se espera ocurran en la mayor parte de las sociedades, como acabar la escuela, empezar a trabajar, casarse, tener un hijo, jubilarse y morir, tienen prevalencias similares en la mayor parte de las comunidades estudiadas, aunque en Zimbabwe había más muertes. Pero en Zimbabwe había tasas más altas de estos sucesos graves en cada una de las diferentes categorías, y tasas de depresión más elevadas.

Los sucesos irregulares son aquellos que se esperan ocurran en todas las sociedades pero que pueden variar en frecuencia según la cultura - por ejemplo cambios de trabajo, traslados de vivienda y enfermedades.

Decidimos introducir este concepto para centrar el paralelismo entre el significado de los sucesos disrruptivos y de la pérdidas humillante/entrampantes: ambos alteran el sentido de la confianza del individuo, y por ello de su esperanza.

Antes de abandonar el tema de la depresión es útil ver que el centrarse en otro lado del proceso -en la recuperación, más que en la crisis- puede confirmar el cuadro del significado emergente. Nuestra investigación ha identificado lo que hemos denominado acontecimientos de "nuevo inicio", estos traen nuevas esperanzas de cambio a un estado de dificultad o deprivación previa. Estos ocurren con más frecuencia en las semanas previas a la recuperación o mejoría, y suponen una reducción en la cantidad de dificultades.  En otras palabras podemos ver la crisis y el curso de la depresión en términos de este diagrama, o de todo el ciclo vital.

Un cuadro ligeramente diferente emerge cuando nos centramos en la ansiedad en vez de en la depresión. El solapamiento entre la ansiedad y la depresión ha dado lugar a múltiples dolores de cabeza a los diseñadores de los esquemas diagnósticos. Pero con las recientes ediciones de la DSM y de la ICD ya es posible distinguir los síndromes de ansiedad sin el acompañamiento de depresión mayor. Los estados más "puros" de ansiedad identificados en la población general parecen tener un carácter crónico, lo que plantea dificultades en los estudios etiológicos, pues cualquier suceso vital anterior al brote puede haber ocurrido hace demasiado tiempo como para hacer válida una investigación. La investigación entre usuarios de atención primaria da lugar a una mayor proporción de pacientes con un brote reciente de ansiedad mórbida, probablemente porque estos pacientes consulten como respuesta a sus síntomas y malestar agudo.Nuestro colega el doctor Finlay-jones utilizó el PSE en un centro de salud en el norte de Londres e identificó trece pacientes con estados de ansiedad con un brote reciente y los comparó con treinta y dos casos de depresión en la misma población en el mismo período. De este último grupo diecisiete personas no tenía síntomas de ansiedad, y se consideraban casos de depresión puros o no-mixtos, mientras que los otros quince eran casos mixtos, con síntomas tanto de ansiedad como de depresión. Finalmente, un grupo control de ciento diecinueve usuarios del centro sin trastorno psiquiátrico fueron entrevistados usando también el LEDS.

En este estudio se añadió una nueva dimensión: la de peligro contextual y se comparó con la dimensión de pérdida. La gravedad del peligro se definió en términos de lo desagradable de la crisis a la que puede dar lugar el suceso (habitualmente una pérdida). Esta crisis futura debía de ser algo más que una posibilidad remota, aunque no hacía falta una gran certeza de que fuera a ocurrir. Un ejemplo típico de un suceso con grave peligro puede ser el primer ataque de asma de un hijo, que da lugar a un ingreso urgente: un suceso sobre el cual cualquier madre estaría alerta durante un tiempo, por miedo a que la crisis pueda repetirse y de lugar consecuencias peores. Esta tabla muestra la proporción de pacientes en los cuatro grupos diagnósticos que relataron sucesos con grave pérdida o peligro en el año anterior al brote (o a la entrevista). Los sucesos con pérdida grave se dieron en mayor medida entre los casos de depresión puros o mixtos, que en los casos de ansiedad o en los controles; mientras que los sucesos con peligro grave se daban más a menudo entre en los casos de ansiedad y en los casos mixtos de ansiedad y depresión. La experiencia de pérdida y peligro graves, tanto en dos sucesos separados o en un solo suceso con los dos aspectos cualitativos, se dio más a menudo en los casos mixtos.

El paso siguiente fue preguntarle a Finlay-Jones si con sus datos podía verificarse si la especificidad de la vulnerabilidad se correspondía con la especificidad de los estresores. La conexión entre un estado de alerta o vigilancia frente a un peligro futuro y la estimulación del sistema nervioso autonómico que acompaña a los estados de ansiedad tiene sentido a nivel intuitivo. Los hallazgos adicionales en la misma muestra de pacientes apoyaban la naturaleza de la distinción cualitativa entre los factores del medio que contribuyen a la depresión y a la ansiedad mórbida. La ausencia de una relación de intimidad identificada como potenciadora del impacto de los sucesos graves en relación a la depresión, apareció de nuevo en los treinta y dos pacientes con un brote reciente de depresión, pero no en los trece con estados de ansiedad. Estos últimos, por contra, mostraron una tasa más alta que la esperada de divorcio de los padres en la infancia (treinta y ocho por ciento - casi siempre con separación del padre). Entre los casos de depresión sin ansiedad solo un seis por ciento (uno de diecisiete) tenía este tipo de experiencia en la infancia. Los casos mixtos y los no-casos mostraron tasas intermedias trece por ciento (dos de quince) y nueve por ciento (once de ciento diecinueve) respectivamente. Como contraste, la pérdida de la madre no jugaba ningún papel. Es tentador especular sobre que la pérdida del padre en la infancia, debido al divorcio (y a menudo precedido de violentas discordias familiares), puede actuar como un indicador de una disposición estar alerta frente al peligro y la violencia.

El cuadro es diferente con la esquizofrenia. De hecho, la primera vez que se utilizó el LEDS a mediados de los años sesenta fue en un estudio realizado por George Brown y Jim Birley que comparó cincuenta pacientes con brotes recientes de esquizofrenia con trescientos veinticinco trabajadores de la población general. Se estableció que los dos grupos se diferenciaban en la proporción en que habían experimentado cualquier suceso vital en un período de tres semanas antes del brote (o de la entrevista para el grupo control), y que la tasa, más elevada entre los pacientes, permanecía incluso cuando sólo se tenían en cuenta los sucesos denominados "independientes". (Estos son aquellos cuyo origen es externo al sujeto y, a los que no puede atribuirse ser el resultado de características prodromales de la enfermedad). TRANSPARENCIA 24. Todo esto contrasta con la depresión donde sólo los suceso graves juegan un papel etiológico y durante un período anterior al onset más largo. Los sucesos leves previos al episodio de esquizofrenia no eran de naturaleza no-común. Incluían experiencias tales como la admisión de un familiar cercano para una operación leve, alguien que va a vivir o abandona el hogar del sujeto (sin discusión previa, o por emigración) y mudanzas de casa en la misma ciudad. En un período de tres meses (a diferencia del período de tres semanas) la misma proporción de sujetos esquizofrenicos y del grupo control había experimentado al menos un suceso de este tipo.

Inicialmente, estos hallazgos parecían sugerir más que diferentes tipos de procesos etiológicos en depresión y en esquizofrenia, pues los suceso tenían un papel formativo en la primera categoría pero solo un efecto detonante en la último. (El efecto se consideraba "detonante" si la probabilidad de un episodio de enfermedad era en cualquiera de los casos elevado y los suceso habían, simplemente, adelantado el momento del brote). Este hallazgo parecía acorde con la ampliamente aceptada idea de que factores genéticos y otro tipo de factores biológicos contribuían en mayor medida a la etiologia de la esquizofrenia que a la de depresión unipolar. Posteriores análisis, sin embargo, sugieren que otros factores más específicos podrían estar implicados.

TRANSPARENCIA 24B

El posible significado del concepto de intrusividad fue desarrollado originalmente debido a un detallado estudio de las descripciones de los sucesos vitales registrados en el primer estudio sobre la esquizofrenia. Un importante número de los sucesos que acontecieron en una semana antes del brote agudo de la enfermedad, contenían algún tipo de intrusión por personas con autoridad, imponiendo demandas al sujeto: policías que acuden al hogar del sujeto a controlar algo, a veces trivial a veces por temas más serios; cartas del Ayuntamiento, amenazas de los caseros. Este tipo de sucesos parecía más numeroso en esta muestra que en otros estudios. Una vez que empezamos a darle vueltas a esto, emergió un concepto más amplio de suceso capaz de provocar una reacción paranoide, y parecía importante incluir sucesos tales como asaltos, robos, y proposiciones sexuales no deseadas. Esto desplazaba el concepto al área de la interferencia e intentos de control del sujeto por parte de otros. Un reanalisis de los datos sugería que alrededor de un tercio de los pacientes esquizofrenicos había experimentado uno de estos sucesos intrusivos en los tres meses anteriores al brote, comparados con un tres por ciento del grupo control. Mientras que los datos para las tres semanas anteriores al brote/entrevista era de un veinte y un uno por ciento respectivamente. La naturaleza de los sucesos vitales en cuestión parecía converger, en términos de significado, con el concepto "expresión de emociones" que había probado ser un poderoso factor explicativo del resultado de la enfermedad. La noción de que los comentarios críticos y la sobre-preocupación emocional (por parte de los padres) incrementaba la vulnerabilidad a la esquizofrenia parecía totalmente consistente con la hipótesis emergente sobre los sucesos con parecía. Al igual que con la ansiedad el aspecto de la vigilancia de los sucesos vitales parecía coincidir con la misma cualidad emocional en el factor de vulnerabilidad. Así en la esquizofrenia la naturaleza de los sucesos vitales parecía corresponderse con la cualidad emocional en los hogares. En un proyecto de la Organización Mundial de la Salud sobre la incidencia y resultados de la esquizofrenia en siete países, las descripciones detalladas del estrés experimentado antes de la países permitió puntuar muchos de los sucesos, dando estimaciones mínimas de la frecuencia de sucesos intrusivos. Cuatro de los lugares (Dinamarca, Checoslovaquia, Estados Unidos, y en cierto grado Colombia) pueden compararse con el Reino Unido en términos de cultura. Los pacientes tenían tasas similares de sucesos intrusivos a la encontrada en Londres (veinte por ciento). Por ello, es legítimo asumir una tasa similar a Londres en la población general (tres por ciento). Un cuadro similar emerge. En los otros tres países India, Nigeria y Japón, el patrón era diferente: la tasa de este tipo de sucesos no se elevaba en las tres semanas anteriores al brote/entrevista, pero era considerablemente mayor que en el grupo control de Camberwell en el período total de trece semanas. Debido a diferencias culturales, sin embargo, no es muy correcto extraer conclusiones. Desconocemos en que medida la tasa de estos sucesos en la población general es comparable con la de Inglaterra. De todas maneras, estos resultados preliminares sugieren que esta es un área en la que se que necesita una mayor exploración de la relación entre el estrés y su significado específico de intrusividad.

Otro estudio sobre la somatización realizado por nuestro colega el profesor Tom Craig llevó el tema de la especificidad un poco más lejos. Asumiendo que los antecedentes del trastorno somatoforme tiene similitudes y diferencias con la depresión, decidimos desarrollar el concepto de ganancia secundaria potencial. TRANSPARENCIA 24B. La intención era capturar la idea de que los pacientes con este trastorno tenían necesidad de cuidados emocionales pero que no podía llegarles de una manera directa. Mientras que quizás, podían lograr de manera indirecta parte de estos cuidados si otros cercanos a él/ella podían cuidar de sus sintomatología física. Parte de la hipótesis incluye la noción de que una declaración pública del malestar emocional sería en cierto sentido inaceptable en esas situaciones y que los somatizadores tenderían, por tanto, a realizar menos esfuerzos para neutralizar la situación, por ejemplo escribiendo al amante pidiendole que vuelva, o poniendo una demanda formal sobre acoso en el trabajo. Por un lado, esta especificidad está incorporada en la definición del tipo de estresor por el grado de su ganancia secundaria potencial, pero por otro lado, se examinaba su vulnerabilidad correspondiente. Está última implica determinadas experiencias en la infancia. Primero, la misma falta de afecto y cuidados de una figura paterna/materna que ya se había encontrado que daba lugar a vulnerabilidad de por vida en el caso de la depresión. Segundo, una enfermedad física importante antes de los diecisiete años, y tercero una enfermedad grave de uno de los padres en el mismo período. La tabla distingue cuatro grupos de usuarios de atención primaria: psicologizantes con un brote psiquiátrico reciente, somatizantes con un brote reciente de síntomas físicos para el cuál no hay explicación en términos de patología orgánica, enfermedad física pura y casos mixtos, donde se presentaban de forma simultanea el trastorno mental y físico. Puede verse que tanto los psicologizantes como los somatizantes tenían tasas más elevadas de poca calidad de cuidados parentales en la infancia que los grupos físico y mixto, pero los psicologizantes no tenían la misma experiencia de enfermedad física que los somatizantes. Aquí se muestra que es la particular combinación de la falta de cuidados y la experiencia de enfermedad en la infancia la que produce el trastorno somatoforme. Finalmente una mirada a los sucesos que dieron lugar al brote muestra que hay muchos más sucesos con ganancia secundaria entre los psicologizantes y somatizantes, pero, tal y como se establecía en la hipótesis, sólo los somatizantes no hacían casi esfuerzo por neutralizar la situación. La complejidad de estos resultados llevó a Craig y sus colegas a especular que entre los somatizantes la enfermedad física en la infancia en cierto modo suavizó el distres asociado con la experiencia previa de falta de cuidados y, por ello se montaron en un tren de respuestas somáticas más que emocionales a sucesos distresantes que puede perdurar en la edad adulta.

Ahora podría presentar resultados de otros trastornos, pero ya no hay tiempo así que me voy a concentrar en dos puntos fundamentales, mostrando brevemente varias tablas. Primero, el estudio sobre somatización ha hecho emerger la noción de la enfermedad funcional, cuando no se puede encontrar causa orgánica para los síntomas somáticos.  Trabajos anteriores desarrollado por Francis Creed con pacientes con apendicectomia categorizados sobre la base de informes independientes de patólogos sobre el grado de inflamación del apéndice extirpado, sugerían que los que no tenían inflamación aguda se parecían a los pacientes con depresión, habiendo padecido sucesos graves y, a menudo, mostrando síntomas depresivos, mientras que aquellos con inflamación aguda estaban mucho más cercanos al grupo control de la población general.

Resultados similares emergen de un estudio sobre diversos trastornos gastro-intestinales realizado por Tom Craig. Sin embargo, los trastornos orgánicos parecen tener algo en común - los sucesos con frustración de objetivos. Aunque no tengo tiempo para hablar sobre el significado de este tipo de estrés, estaría encantada de hacerlo más tarde. TRANSPARENCIA 27B De la misma manera, un estudio realizado por mi misma sobre trastornos menstruales ha mostrado la similitud de la menorragia funcional con el brote de depresión -la mayor parte de estos sucesos graves eran pérdidas. Mientras que la amenorrea secundaria se distinguía por un tipo concreto de sucesos no graves con desafío, sobre esto, también podemos discutir más tarde. TRANSPARENCIA 27C.

Así que mis segundo punto es realmente que las nuevas dimensiones específicas están siendo todavía desarrolladas, particularmente en los estudios sobre trastornos físicos. Este diagrama (TRANSPARENCIA 28) trata de resumir cómo el significado específico puede ser traducido a trastornos concretos cuando el alter es físico. La primera línea muestra el camino general, mientras que las dos de abajo muestran variantes según si la enfermedad es funcional u orgánica. Finalmente quiero mostrar un resumen de varios los caminos específicos sobre los que se ha hablado hoy.

Nunca fue una tarea realista el intentar convencerles en menos de una hora de todos los detalles. Tampoco he podido, ni remotamente, tratar del rol crucial de los estilos de afrontamiento, mecanismos de defensa, creencias en salud y comportamiento frente a la enfermedad que intervienen entre el estresor y el trastorno resultante - mucho menos de las implicaciones de la hipótesis de la especificidad para el tratamiento de varias de las enfermedades aquí discutidas. Sin embargo, creo que el mensaje realmente importante de este tipo de investigación es cuanto de lo realmente importante está enterrado en las narraciones de las personas cuando nos relatan lo acontecido en sus vidas. Nos corresponde a nosotros desarrollar las herramientas conceptuales para traducir estos significados específicos en hipótesis verificables que puedan iluminar las formas en las que podemos ayudar a estas personas a recuperarse.