Conclusiones del Informe Ararteko

Atención Comunitaria de la Enfermedad Mental.

Las personas con enfermedad mental crónica que reciben atención no hospitalaria en la CAPV.

Conclusiones del Informe del Ararteko (Defensor del Pueblo, País Vasco).

Vitoria, 2000

· Existe consenso sobre el modelo del sistema de atención a la salud mental, que ha de ser universal, público, integral, comunitario, eficaz, equitativo y evaluable. Este consenso no siempre se traduce en definir prestaciones en base a las necesidades, planificación y financiación de servicios a ofertar y la obligada evaluación. Los servicios sociales no ofrecen prestaciones equiparables.

· El modelo mixto seguido en el País Vasco está basado en el desarrollo de centros comunitarios y unidades en hospitales generales, pero aún existen unidades de agudos y un alto número de pacientes de larga estancia en hospitales psiquiátricos, no habiéndose desarrollado con claridad las estrategias de desinstitucionalización.

· El débil desarrollo de modelos comunitarios con una apreciable involución hacia abordajes biológicos, predominancia farmacológica, con escaso apoyo psicoterapéutico e insuficiente desarrollo de dispositivos para la rehabilitación y reinserción, está cuestionando el movimiento comunitario desarrollado en décadas precedentes, con interrogantes sobre su causalidad: ¿convicción científica o ideológica, o por el contrario se trata de estrategias para la reducción de los costes?

· En un modelo donde se critica la incomunicación entre sus protagonistas, con actuaciones emanadas de la iniciativa de los clínicos, gestores alejados de las demandas y necesidades, usuarios que conocen lo que desean y una industria farmacéutica con gran influencia en el desarrollo asistencial, es una necesidad imperiosa la corresponsabilidad de todos los estamentos: gestores, profesionales y usuarios de los servicios de salud mental.

· Es sabido que un elevado número de pacientes con trastornos mentales es atendido en el nivel primario de la atención a la salud, pero también es conocida la dificultad manifiesta del nivel primario para identificar, valorar, atender o derivar la demanda al nivel especializado. Expresada como prioridad la coordinación de atención primaria y salud mental, el actual funcionamiento aún está alejado de lograrlo, siendo el nivel primario el principal proveedor de demanda asistencial.

· Las demandas de servicios, de patologías crónicas e incluso deteriorantes, de mayor utilización de los recursos sanitarios y sociales, requiere la oportuna adecuación de estos a las necesidades no sólo sanitarias sino también de residencia, ocupación, desarrollo personal o integración.

· El motor del cambio en la atención a la salud mental, en sus procesos de desinstitucionalización, en ningún caso ha de ser la reducción de los costes asistenciales porque por esa vía aumentan los riesgos de exclusión. La lógica del coste/beneficio no da respuesta a las necesidades básicas de las poblaciones afectadas.

· Flexibilizar los criterios de admisión y seguimiento, de atención en suma, está vinculado a los modelos de intervención comunitaria. Los dispositivos de atención han de estar pensados no desde la condición de enfermo con su etiquetaje diagnóstico sino desde sus derechos como persona en igualdad de condiciones para el acceso a los recursos normalizados. La relación es desde el derecho a la salud, no desde la benevolencia.

· Psiquiatras y enfermeros hospitalarios se responsabilizan del paciente durante su ingreso, mientras que desde los centros de salud mental sólo atienden en estancia comunitaria, no participando de las intervenciones en el hospital. En el hospital se dan actitudes paternalistas y fuera de él se vivencia una situación de desprotección. Hay gran distancia e incomunicación entre los servicios intra y extrahospitalarios.

· El coste de la atención psiquiátrica hospitalaria en la CAPV, incluidas las unidades en hospitales generales, es más de 4 veces superior al dedicado para la atención extrahospitalaria. Los costes se han multiplicado por dos en el sector extrahospitalario y por tres en los centros de salud mental en esta última década.

· En el sector extrahospitalario público el gasto dedicado al personal en 1997 ascendió al 87% del coste total, siendo el 90% en el caso de los centros de salud mental. Llama poderosamente la atención los reducidos porcentajes dedicados a inversión, que no ha superado, en ningún año el 2,5%, un escaso 1,1% en los centros de salud mental.

· Los recursos humanos en la asistencia pública extrahospitalaria en la CAPV presentan una evolución decreciente desde 1992, determinada principalmente por el traslado del personal de los ambulatorios hacia los hospitales con incorporación a equipos jerarquizados. En los centros de salud mental la evolución ha sido creciente a lo largo de la década, con un gran incremento en 1994 del 22%, explicable por el aumento de centros, estabilizándose desde entonces a aumentos en torno al 1% anual.

· Los equipos de los centros de salud mental presentan plantillas más pluridisciplinares que los equipos de otras especialidades extrahospitalarias, manteniéndose la relación personal/médico a lo largo del período 1988-1998, permaneciendo prácticamente constante el personal médico con aumento de la proporción de personal asistencial no médico y descenso del personal no sanitario.

· De los 2.556 médicos empleados en el sistema extrahospitalario en la CAPV, el 50% son médicos generales y el 10% de los especialistas son psiquiatras (119), especialidad sólo superada por la pediatría. Exceptuándose las especialidades que atienden a subpoblaciones específicas (pediatría, toco-ginecología), la psiquiatría, junto a la traumatología, son las especialidades con mayor número de médicos en la red extrahospitalaria, con un médico especialista por cada 17.500 habitantes.

· Frente a otras Comunidades Autónomas, la CAPV ha sido pionera en el establecimiento de la red de centros de salud mental, así como en el establecimiento y desarrollo de recursos intermedios como centros de día y hospitales de día. Sin embargo, aún es deficitaria para las necesidades actuales.

· La red asistencial pública presenta deficiencias en el desarrollo de dispositivos de cuidados intermedios: déficit de hospitales de día, muy escasos programas de rehabilitación, sin programas de prevención y promoción de la salud mental, y siempre con saturación de los programas de atención ambulatoria.

· La red de asistencia psiquiátrica de Osakidetza, año tras año, y a lo largo de la última década ha ido aumentando tanto el número de pacientes atendidos como las consultas realizadas y otros indicadores asistenciales, sin el oportuno incremento de recursos humanos y/o materiales. De seguir así, la saturación de los centros y la disminución de la calidad asistencial, con repercusión en algunos tipos de intervención terapéutica, son riesgos previsibles a corto plazo.

Las personas con trastorno mental: condiciones de vida y valoración sobre la atención comunitaria

· Las personas con un trastorno mental crónico entrevistadas viven, en su mayoría, con su familia, en viviendas con un equipamiento similar al resto de la población general de la CAPV. Sin embargo, una proporción importante de ellas viven sin relación familiar en alojamientos como pensiones, pisos, etc.

· Las personas con un trastorno mental crónico presentan generalmente peores condiciones de vida que la población general: tienen un bajo nivel de estudios, un bajo nivel de ingresos personales y ocupación laboral, peor salud y relaciones sociales cualitativamente deficientes (se relacionan principalmente con gente de su condición). Presentan, en resumen, peores condiciones para desarrollar una vida autónoma y satisfactoria, y se dicen, en gran medida, limitados por su trastorno y necesitados de ayuda.

· Encontramos condiciones de vida deficitarias en todos los grupos de personas con trastorno mental crónico, independientemente de su sexo, edad y diagnóstico. No obstante son más frecuentes algunas condiciones en colectivos determinados: las personas más mayores viven en viviendas peor equipadas, tienen menos relaciones con otras personas, peor salud y conocen y utilizan menos la red de atención comunitaria; las personas más jóvenes tienen un nivel más bajo de ocupación laboral e ingresos personales; las mujeres tienen un nivel inferior de ingresos personales y utilizan menos la red de atención comunitaria de rehabilitación (hospitales de día, centros de tiempo libre, centros ocupacionales, etc.), también tienen una percepción peor de su salud; los hombres presentan elevados grados de inactividad doméstica. Estas diferencias, en función de sexo y edad, son similares a las que se encuentran entre la población general de la CAPV.

· El tipo de trastorno mental y la duración del mismo también se relacionan con las condiciones de vida de estas personas. Las personas con diagnóstico de psicosis, de ambos sexos y todas las edades (aunque jóvenes en elevada proporción), alcanzan en pocas ocasiones a formar una familia propia, presentan las peores condiciones de vida de toda la muestra, se dicen las más limitadas y necesitadas de ayuda. Y son las que más ayudas reciben. Las personas con diagnóstico de alcoholismo, más frecuentemente hombres de edad mediana, han logrado en muchos casos formar familia propia, presentan unas condiciones de vida también deficitarias, intermedias entre psicosis y neurosis, se benefician poco de ayudas y también utilizan escasamente los recursos de atención comunitaria. Las personas con diagnóstico de neurosis se distribuyen por todas las edades, aunque son con mayor frecuencia mujeres, muchas de edad elevada. Son las que menos ayuda reciben y las que menos utilizan los recursos de atención comunitaria.

· Las necesidades más urgentes y más insatisfechas de estas personas son las relativas a formación y trabajo. Su satisfacción posibilitaría una mayor autonomía económica y un mayor sentido de realización personal y una mayor participación en la comunidad

· En el País Vasco las asociaciones de afectados por algún trastorno mental o/y de familiares agrupan a un considerable número de personas, estimándose en unas 8.000 quienes pertenecen a ellas, cifra que no se corresponde en su importancia con la dedicación de personal específico para intervención comunitaria.

· Las asociaciones de autoayuda no cuentan con suficiente protagonismo en el campo de la salud mental y no se ha incrementado la suficiente información a la población general para ayudar a la desaparición del estigma del enfermo social. Esto, en los últimos tiempos ha potenciado una cascada de noticias sensacionalistas y estigmatizadoras sobre la enfermedad mental.

· El movimiento asociativo en Bizkaia se halla notablemente desarrollado, con una importante diversidad de asociaciones y fundaciones, mientras que en Álava y Gipuzkoa el número de colectivos es sensiblemente inferior.

· Las estructuras intermedias de las asociaciones de familiares y enfermos psíquicos alcanzan 145 plazas, el 68% en Bizkaia, frente a las 271 plazas de los centros y hospitales de día comunitarios de Osakidetza. Son difícilmente comparables unos y otros a la hora de evaluar sus resultados, pero es destacable que los centros de Osakidetza tienen presupuestos cuatro veces superiores a los de las asociaciones.

· La persona con enfermedad mental, limitada en su propia identidad, encuentra dificultades para el acceso a grupos o asociaciones por lo cual está más necesitada de un refugio. El hogar y el asociacionismo, si son garantizados, actuarán como apoyo colectivo.

· No es homogénea la financiación de origen institucional en cada una de las asociaciones.

· Los usuarios de los centros y servicios de las asociaciones también participan de recursos comunitarios de Osakidetza.

· Existen importantes diferencias en los recursos humanos que utilizan unas u otras asociaciones. Así, mientras las asociaciones de familiares de enfermos psíquicos cuentan con 37 profesionales, incluido el voluntariado, las asociaciones de autismo alcanzan las 200 personas.

· Aquellas poblaciones que desde la sanidad pública están infraatendidas ven potenciados algunos recursos específicos, desarrollados desde colectivos de afectados y familiares. Es el caso del autismo o el retraso mental.

· La oferta global de empleo especial u ocupacional para personas con discapacidad psíquica es considerable, mientras que para los diagnosticados de enfermedad mental es muy escasa.

· En los últimos años han surgido nuevos asociaciones en torno a otros trastornos: ludopatías, agorafobia, trastornos de la alimentación, enfermos de esquizofrenia, Alzheimer, etc. Sus objetivos se basan siempre en que la sociedad tenga un mejor conocimiento de su trastorno y, en la necesidad de agruparse para mejorar su calidad de vida y favorecer su participación ante las deficiencias de las opciones de atención institucional.

· La carencia de programas de tratamiento de la cronicidad en la comunidad impide el desarrollo de alternativas comunitarias, ocupacionales y laborales sobre todo, orientadas prioritariamente hacia las personas con enfermedad mental y su entorno familiar.

· Los servicios de atención comunitaria más conocidos, más accesibles, más utilizados y de mayor confort, son los centros de salud mental. A continuación, los servicios sociales de base, las estructuras intermedias de día, ocupacionales y de rehabilitación o residenciales. Alejados del conocimiento de los usuarios y sus familiares están los programas de enfermería, los centros de empleo especial y clubes de tiempo libre.

· Se refleja repetidamente el rechazo desde el sistema de servicios sociales, por considerar que todo lo que afecta a la persona con enfermedad mental es responsabilidad del sistema sanitario.

· Son las mujeres, las personas de mayor edad y quienes residen en el medio rural, las que utilizan menos todos los recursos de atención comunitaria y de rehabilitación.

· Son bien valorados por los usuarios tanto los centros de salud mental como las asociaciones de familiares y enfermos. Sobre los centros asistenciales sus usuarios valoran más satisfactorias, las condiciones de habitabilidad y confort, lo cual no ocurre con los recursos de rehabilitación. Por otro lado, en estos espacios donde las personas pasan más tiempo (talleres, hospitales y centros de día, centros ocupacionales, etc.) se hallan las peores condiciones medioambientales.

· Las quejas hacia los centros de salud mental se orientan hacia la saturación por excesiva demanda, al escaso tiempo de dedicación hacia los pacientes, la distante relación terapeuta-paciente, los cambios de psiquiatra y el excesivo uso de psicofármacos con reducción notoria de otras intervenciones más psicoterapéuticas.

· El déficit de estructuras intermedias es focalizado por los usuarios de los servicios comunitarios en recursos relacionados con el empleo, la formación, la rehabilitación y la psicoterapia, así como hacia la vivienda y dispositivos residenciales.

· Existen recursos de atención comunitaria que ayudan a satisfacer las necesidades de las personas con un trastorno mental crónico, con los cuales están satisfechas en gran medida. Todos los actores implicados (personas con trastorno, sus familias y los profesionales que los atienden) afirman que esta red es cuantitativamente insuficiente y que precisa de una mayor dotación de recursos materiales y humanos.

· Ante la elevada demanda -malestar consultado- el sistema de atención a la salud mental no tiene capacidad de respuesta suficiente con los actuales recursos. La sobredemanda sanitaria produce dos fenómenos indeseables: una excesiva psiquiatrización de la vida cotidiana y la hipermedicalización ambulatoria como opción inmediata.

· Las personas entrevistadas también apuntan que la red de atención comunitaria es mejorable: con políticas más definidas y consensuadas, mayor coordinación entre los recursos existentes y las distintas instituciones y organizaciones implicadas, proyectos personalizados y continuidad de cuidados, mayor enfoque hacia la inserción laboral.

· La red de atención comunitaria en rehabilitación (principalmente hospitales de día, centros de tiempo libre, centros ocupacionales, etc.) es utilizada mayoritariamente por hombres jóvenes con diagnóstico de psicosis. Las personas mayores de edad, las mujeres, y las personas con diagnóstico de alcoholismo utilizan dichos recursos en una proporción escasa, sin que sus necesidades así lo justifiquen.

· No existe una política general que delimite las competencias de cada organización implicada en la atención comunitaria. Cada organización desarrolla sus políticas propias, sin coordinación, y produciéndose en algunos casos solapamientos y contradicciones importantes.

· Tanto las familias como las organizaciones e instituciones estudiadas ayudan a satisfacer las necesidades económicas, las necesidades relativas a relaciones y participación social, empleo adecuado del tiempo y aprender cosas nuevas de estas personas. Las necesidades relativas a alojamiento y manutención y tareas domésticas son apoyadas principalmente por la familia.

· Las personas con diagnóstico de psicosis conviven y permanecen con mayor frecuencia en la familia de origen. Es alta la frecuencia de personas que conviven sin familia entre los diagnosticados de psicosis y entre las de mayor cronicidad; en menor medida cuando el diagnóstico es de alcoholismo. Las familias monoparentales son más frecuentes entre personas con psicosis y alcoholismo. En el caso de estas últimas suelen ser cabezas de familia.

· Es la división de tareas en función del género y no el trastorno mental lo que determina la autonomía para la realización del trabajo doméstico o del autocuidado, coincidiendo en estas actitudes con la población general. Los hombres participan poco de las tareas domésticas y las mujeres tienen niveles de actividad laboral menores que las mujeres de la población general, superando a éstas en la intensidad de dedicación a las tareas domésticas y cuidados de otras personas.

· Mayoritariamente, son mujeres las personas cuidadoras de quienes padecen un trastorno mental crónico, llevan ya más de cinco años atendiendo al familiar, sin apoyos y sin haber disfrutado de períodos de descanso en las tareas de cuidado, estando limitadas en los diferentes aspectos de su calidad de vida, fundamentalmente en los referentes a su propia salud y a sus vínculos sociales.

· Existe una opinión muy favorable hacia los tratamientos farmacológicos como recurso que evita o limita los síntomas favoreciendo su integración comunitaria, pero observan que los comportamientos de rechazo y de segregación dificultan su efectiva integración social, sobre todo por las grandes limitaciones en el terreno laboral y relacional y de alojamiento distinto del familiar.

· Las familias valoran considerablemente las asociaciones que se preocupan por su problemática y por la de sus familiares enfermos ya que sirven de apoyo, informan, movilizan recursos y actúan frente a las administraciones para favorecer la atención comunitaria.

· Los dispositivos intermedios de día son muy valorados tanto por su acción social como terapéutica, ya que son manifiestas las grandes mejorías en el estado de salud. Por ello, también, la creciente demanda de más plazas en estos recursos.

· Sobre la atención psiquiátrica extrahospitalaria mencionan las siguientes deficiencias: la saturación de los centros de salud mental con la merma de dedicación a los enfermos graves, el excesivo apoyo en los fármacos, poca individualización, las insuficiencias en rehabilitación y las dificultades para acceder a psicoterapia.

· Las necesidades más reivindicadas por las familias de personas con trastorno mental crónico se orientan hacia centros de formación profesional, habilitación laboral, centros de empleo protegido y ordinario, centros ocupacionales, recursos de alojamiento en sus diferentes modalidades y, siempre, sensibilización social para restar marginación sobre este sector de población.

· Siendo la familia la principal fuente de prestaciones de servicios y el hogar el principal espacio de atención y cuidado, ante la mantenida carga asistencial, intensa y estresante, se señala la necesidad de programas y servicios de respiro que favorezcan el descanso para de nuevo volver a asumir sus tareas de cuidado.

· Es claramente deficitario el apoyo a las familias de las personas con enfermedad mental, aquellas personas que les atienden. El apoyo y asistencia domiciliarias, hoy prácticamente inexistentes, para pacientes y familiares, facilitaría la intervención precoz y el mantenimiento de cuidados.

· Los profesionales valoran muy favorablemente la utilidad de dispositivos de atención comunitaria en su zona de influencia pero, al referirse a la dotación actual, señalan que todo lo que no son centros de salud mental o servicios sociales de base presentan importantes carencias. Señalan la situación deficitaria de centros ocupacionales, recursos de alojamiento, centros de empleo, empresas de economía social, recursos de día, etc., y al tiempo la saturación de los actuales recursos. Sólo el concurso conjunto de los centros de salud mental con los dispositivos intermedios puede servir de soporte comunitario y garantizar la continuidad de cuidados.

· Hay amplio consenso sobre la buena atención prestada desde los centros de salud mental a las personas con patologías leves, o la atención psiquiátrica de trastornos graves a través de terapia farmacológica. En Vitoria-Gasteiz y en la zona de Alto y Bajo Deba la satisfacción se amplía a la atención rehabilitadora.

· La profesionalidad, la especialización y la buena accesibilidad son los puntos fuertes señalados por los profesionales de los centros de salud mental. Para quienes trabajan en centros gestionados por la iniciativa asociativa sin ánimo de lucro son puntos fuertes la mayor humanización en la atención individualizada, la variedad de recursos (asistenciales, rehabilitadores, residenciales, de ocio, ocupacionales y laborales), apoyo a las familias, fomento de la participación, facilitación de cauces para la integración social, etc.

· Las carencias en los centros de salud mental se sitúan en la saturación de la red asistencial atribuible, en gran medida, a la cuantiosa demanda de atención desde personas con patologías menos graves, neurosis sobre todo. Además, el escaso tiempo de escucha, el abordaje demasiado centrado en la prescripción farmacológica, la escasa oferta de psicoterapia y los pocos recursos de rehabilitación y la débil dedicación al autoapoyo y a las familias.

· Los profesionales de la iniciativa privada y de los servicios sociales manifiestan las debilidades en la integración laboral, la formación profesional, la oferta residencial, la autonomía económica o el apoyo al tiempo libre. Es decir, la opinión de los profesionales acerca de las deficiencias se orienta a aspectos que complementarían su actual actividad, sea más sanitaria, sea más psicosocial, pero siempre demandando más recursos.

· La solicitud de atención por el médico psiquiatra significa presión añadida sobre este profesional, lo cual dificulta el trabajo multidisciplinar efectivo.

· La inexistencia o el desconocimiento de las políticas en curso, para mejorar la actual situación de las personas con trastornos mentales, hace que los profesionales no se sientan participes de la elaboración y desarrollo de los planes de intervención, y menos aún de las políticas de salud.

· Resulta preocupante la confusión y descoordinación general referida al modelo de atención comunitaria entre los servicios sanitarios y los sociales, y entre las instituciones públicas que las gestionan.

· El escaso reconocimiento profesional, la dependencia orgánica en ocasiones de distintas administraciones y/o diferentes centros de gasto, la indefinición de funciones y roles entre los miembros de los equipos de atención y también entre instituciones públicas, la débil política de formación e investigación cada vez más dependiente de la industria farmacéutica son algunas críticas de los profesionales hacia la administración pública. Un giro de esta situación sería coherente con un sistema público de atención a la salud mental.

· Resulta preocupante entre los profesionales el no tener acceso ni derecho a participar en la planificación ni en la evaluación de las políticas o planes sobre salud mental, apreciando la necesidad de una Comisión de Planificación y Seguimiento.

· Algunos apuntes de solución señalados pasan por la redistribución de los presupuestos, en favor de la atención comunitaria. A la solicitud de más recursos se acompaña la demanda de que estén mejor definidos en sus competencias y más coordinados.

· Entre los gestores y directivos de los programas públicos y privados es muy diferente la valoración sobre la integración social de las personas con trastorno mental crónico, llegando a ofrecer opiniones encontradas en la administración pública que, desde la acción social valoran como escasa y en ocasiones inexistente, mientras que desde la salud mental la consideran buena a pesar de la escasez de recursos intermedios. Para quienes trabajan en el movimiento asociativo, la integración de las personas con trastorno mental crónico es muy débil, consecuencia de la carencia de estructuras adecuadas para la inserción, sin medios para su rehabilitación y sin referentes que garanticen la continuidad en el tratamiento.

· El ejercicio de los derechos de ciudadanía por las personas con trastorno mental, según los gerentes de los servicios de salud mental extrahospitarios, está en progresivo avance “tal y como lo indican las relaciones del servicio de atención al usuario”. Desde los servicios sociales públicos y desde las asociaciones la visión es más pesimista debido a la importancia que se da al estigma, elemento limitador y descalificador para la aceptación social.

· Desde la administración sanitaria se concreta el objetivo en la atención a las necesidades psiquiátricas de la población en el ámbito comunitario, mientras en el ámbito social se vuelve más complejo por lo que pretende (prevenir, detectar precozmente, diagnosticar, valorar, orientar y desarrollar recursos asistenciales e integradores) y por la diversidad de poblaciones minusválidas: físicos, psíquicos y/o sensoriales. Desde las entidades sin ánimo de lucro los objetivos son muy amplios, con permanente disposición a la colaboración con las administraciones públicas.

· Desde la administración sanitaria no se asume la responsabilidad por la escasez de ciertas prestaciones garantizadas en la ley pero que, hoy, carecen de los recursos necesarios: psicoterapia o rehabilitación principalmente. Tampoco se asume el compromiso para acceder a determinados niveles de calidad de los servicios.

· Sobre la oferta comunitaria, es ampliamente admitido por los responsables de las organizaciones sanitarias y sociales la carencia de estructuras, considerando que los centros de salud mental no realizan todas las funciones para las que fueron creados, sin ofertas terapéuticas diversificadas, débil seguimiento de la enfermedad, sin apoyo a las familias, distante relación paciente-psiquiatra, saturación e indefinición competencial. Todo ello, contando con una buena implantación y aceptable accesibilidad. Las necesidades no resueltas se basan en la definición de políticas de atención, financiación y mayor coordinación.

· Los gestores en salud mental se encuentran en la actualidad con diversos problemas: una deficitaria definición de los servicios a gestionar, limitaciones en las políticas de personal, carencia de carrera profesional y dificultad para la incentivación. Si además el modelo de gestión se caracteriza por su creciente burocratización y corporativismo se corren serios riesgos de ineficacia.

· Los actuales criterios de centralización-descentralización de los centros de atención a la salud mental infantojuvenil resultan inadecuados y dificultan la accesibilidad para la mayoría de la población que no reside en los grandes núcleos urbanos en Donostia, Gasteiz o el Gran Bilbao.

· Es muy deficitario el número de psicólogos y psiquiatras infantiles, siendo necesario incrementar su contratación, doblando su número si se quieren alcanzar las ratios recomendadas para Europa por la OMS y se pretende una atención adecuada a la infancia y la adolescencia.

· La inexistencia de estructuras intermedias, a pesar de su diseño desde hace una década, exige crear, al menos, un nuevo dispositivo de este tipo en cada comarca sanitaria.

· La continuidad de cuidados, con la necesaria creación de equipos, recursos intermedios, programas terapéuticos intensivos e intersectoriales, está aún por desarrollarse.

· Es necesario constituir y fomentar las comisiones socio-educativo-sanitarias para la planificación, el desarrollo, coordinación y evaluación de los recursos y de las diferentes intervenciones en la atención a la infancia y la adolescencia.

Autismo (Estas conclusiones son resultado de las entrevistas con familiares de afectados por autismo, así como sus asociaciones)

· Entre el millar de afectados por autismo en el País Vasco, existe un número importante que ha finalizado la escolarización, y otro colectivo importante está próximo a concluir su etapa escolar obligatoria. La inexistencia de programas de escolarización prolongada y la escasa oferta de recursos sociolaborales hacen que los usuarios se queden sin ocupación, con el consiguiente riesgo de estancamiento y desestabilización tanto para ellos como para sus familias.

· Para paliar esta situación, atendiendo a la diversidad de usuarios, es urgente la creación de centros de día, centros especiales de empleo, centros ocupacionales, sin olvidar las modalidades sociolaborales que mejor se ajusten a las características de cada persona, enfatizando en la integración en el mercado ordinario.

· Familiares y profesionales carecen de recursos para la atención de estas personas en situación de desestablización. La dotación de recursos materiales y humanos requiere la creación oportuna de unidades de atención en crisis (una por territorio al menos), sin olvidar la necesidad, ya ampliamente reclamada, de hospitales de día y, el aumento de plazas de media y larga estancia.

· Para un correcto abordaje de las personas afectadas o con riesgo de padecer autismo o un trastorno general del desarrollo es fundamental la atención e intervención precoz (de 0 a 3 años). Necesidad de programas de atención temprana.

· Está detectada la necesidad de creación de recursos residenciales, en ocasiones parcialmente satisfecha en residencias ubicadas fuera de la Comunidad Autónoma Vasca, dificultando la integración ante el desarraigo y alejamiento del entorno habitual. Sin embargo, las limitaciones presupuestarias condicionan su desarrollo a medio plazo. Según el principio de normalización, para paliar la necesidad de recursos residenciales, se requiere una distribución de plazas cercanas al lugar de residencia familiar del afectado. Por ello, las asociaciones de familiares afectados y diferentes profesionales proponen el aumento de la oferta residencial con diferentes modalidades: sean pequeñas residencias de 5 a 8 plazas, o bien pisos tutelados o semitutelados de 3 a 5 plazas, con soporte profesional.

· La iniciativa de las asociaciones sin ánimo de lucro con apoyo institucional ha ido generando recursos de ocio y tiempo libre, complementarios de la actuación social, sanitaria y educativa. En la actualidad se requiere la facilitación del acceso a los recursos comunitarios existentes, su ampliación y consolidación, así como el desarrollo de programas de respiro familiar.

· La alarma social generada a través de los medios de comunicación y los datos epidemiológicos se han convertido en elementos de presión para la creación de nuevos dispositivos de atención para estos trastornos. Sin embargo, aún no existe consenso entre los profesionales sobre la necesidad y oportunidad de los recursos específicos, siendo una cuestión en debate.

· En la actualidad los trastornos de la alimentación tienen un gran impacto epidemiológico entre la población femenina, suelen generar afectación biopsicosocial, con claras tendencias a la cronificación, a recuperaciones sólo parciales e incluso con tasas considerables de mortalidad.

· La creación y mantenimiento de programas y servicios específicos se asocia con el aumento de la demanda de atención, que requiere la coordinación y actuación multidisciplinar que garantice la continuidad de cuidados.

· El apoyo de programas de prevención primaria, así como de identificación e intervención precoz, debiera ser prioritario, con coordinación y fomento de la participación del Departamento de Educación junto al de Sanidad.

· Analizar la realidad, mediante un exhaustivo estudio epidemiológico de la demanda hoy pendiente, y la evaluación de los actuales centros, equipos y terapéuticas utilizadas son de urgente necesidad para adecuar los recursos necesarios.

· Identificarse como enfermo mental no revaloriza socialmente debido a los procesos de marginación que estas personas padecen en la vida cotidiana, por lo cual a una parte considerable les violenta la falta de anonimato al ser atendidos en los centros de salud mental, donde se sienten vulnerables y temen las repercusiones en su vida laboral y relacional.

· Según los profesionales de la salud mental y de los servicios sociales, los procesos de integración social se ven frenados por el estigma social soportado por el enfermo o enferma mental y también por su grupo familiar.

· El desconocimiento de la sociedad acerca de la enfermedad mental produce tendencias excluyentes, de ahí la pertinencia de actuar para favorecer el cambio de la imagen social que existe sobre estas personas.

· Los profesionales informan que las personas con trastorno mental tienen escaso conocimiento de sus derechos de ciudadanía. Hay un gran desconocimiento sobre los derechos a la información, al consentimiento informado, a las alternativas terapéuticas, a las quejas, o a las modalidades de ingreso hospitalario, reciben un parcial conocimiento por medio de las asociaciones, sus profesionales de referencia o de sus familias.

· Es creciente la cantidad de personas con enfermedad mental crónica que desean su reconocimiento social, evitando su exclusión y viviendo con autonomía, pero requieren apoyo económico, laboral o social, mientras se despegan del familiar que hoy día les protege, para transitar hacía una vida independiente.

· Las personas afectadas por enfermedad mental raramente demandan servicios, no siendo en modo alguno un grupo de presión. Se adaptan a los programas y servicios existentes en la comunidad y no los programas a sus necesidades.

· Ocurre que los pocos dispositivos de atención comunitaria, distintos de los centros de salud mental, están saturados por hombres jóvenes con psicosis, mientras que las mujeres y los hombres mayores con diversos diagnósticos encuentran dificultades para el acceso a estos servicios.

· Hay algunos grupos de población con dificultades particulares para el acceso a la atención a su salud mental en el medio comunitario: quienes no residen en los grandes núcleos de población, quienes no tienen domicilio fijo y/ o sobreviven en la pobreza, minorías étnicas y emigrantes extranjeros sin documentación en regla, y quienes permanecen ingresados en las cárceles.