Salud Mental y Reforma Psiquiátrica en Euskadi

Salud mental y reforma psiquiátrica para Euskadi.

(Borrador de alternativa profesional y progresista)

Fernando Marquínez Bascones^*

(*) Presidente de OSASUN MENTAL ELKARTEA (Asociación Vasca de Salud Mental)

Publicado en Revista Asociación Española Neuropsiquiatría, Vol. VII. Nº 22. 1987: 461-468

Se presenta un proyecto de plan de salud mental y reforma psiquiátrica para Euskadt, según el modelo de psiquiatría comunitaria definido por la Comisión de Asistencia de la AEN. Teniendo en cuenta las orientaciones de la Comisión Ministerial Española para la Reforma Psiquiátrica, y las directrices de gestión sanitaria de la OMS, se plantea su aplicación a la situación concreta de la Comunidad Autónoma Vasca. La coyuntura política se considera favorable al acabar de constituirse un Gobierno de coalición para los próximos cuatro años.

En la Introducción del documento sobre el «Modelo de Asistencia en Salud Mental», elaborado por la Comisión homónima de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, se dice lo siguiente: «La prevalencia e incidencia de los trastornos mentales en nuestro medio, al igual que ocurre en sociedades similares, tienen tendencia a aumentar.

Puede estimarse que cerca del 15 % de la población total, padecerá a lo largo de su vida algún trastorno de su salud mental, suficientemente grave como para requerir la intervención técnica.

... Es bastante evidente que la atención a la salud mental y su pérdida en nuestro país, se hallan por debajo del nivel que requiere la situación económica, política, social y cultural. Por tanto, es una tarea urgente remediar este retraso histórico, y poner a la altura de los tiempos la respuesta a las necesidades de nuestra sociedad, en materia de salud mental.

Hay que hacer pronto la reforma psiquiátrica pendiente y hay que hacerla bien» (13).

Aún siguen teniendo actualidad, y son aplicables a la situación de Euskadi, las afirmaciones anteriores.

En el cambio que ha de llevarnos a esta reforma necesaria, son hitos fundamentales, a mi modo de ver, los siguientes hechos:

Este último, conseguido en febrero del presente año (1), en su apartado de Seguridad Social y Política Sanitaria, dice, entre otras cosas: «Los partidos firmantes pretenden abordar una política unitaria de Sanidad, con la creación de una única red integrada y autónoma de servicios sanitarios.

A tal fin, la transferencia del INSALUD vendrá precedida por un proceso de adecuación y racionalización de las redes, conforme a los principios directrices establecidos por el Mapa Sanitario como instrumento de planificación.

En consecuencia, propiciará la adopción de las medidas necesarias en ambas redes (Estatal y Vasca), de forma que se aborden:

a) Un plan de homologación gradual y progresivo de los dos sistemas, con la participación de los interlocutores implicados.

b) La adecuación de los recursos físicos a la acreditación hospitalaria y de centros sanitarios.

c) La aplicación y desarrollo de las políticas sectoriales que contengan el Mapa Sanitario.»

Partiendo de esta adecuada disposición política, se trata de lograr los objetivos planteados dentro del plazo marcado por la presente Legislatura, es decir, en los próximos cuatro años.

Teniendo en cuenta la complejidad de la situación planteada por la asunción de todas las competencias sanitarias, y del atraso relativo de la asistencia psiquiátrica, este es un plazo de tiempo relativamente corto, aunque razonable para que los cambios fundamentales estén establecidos y en vías de consolidación.

La salud ha de ser entendida en un sentido positivo tal como recomienda la OMS; un estado que permita el desarrollo optimo de las capacidades físicas, intelectuales y afectivas de la persona y no solamente como la ausencia de enfermedad.

Dentro de este amplio marco, que incluye bastante más que la Sanidad, se deben situar los principios esenciales del modelo conceptual que proponemos y que se denomina de Psiquiatría de Comunidad.

«A menudo se ha incurrido en el error de identificar el modelo comunitario con las escuelas de pensamiento socio-genéticas. No hay que perder perspectiva: psicogénesis, sociogénesis y organogénesis, con sus limitaciones, contradicciones y solapamientos, son parcelaciones artificiales del saber científico y su campo de investigación con frecuencia ideológicamente instrumentalizado. El modelo de Psiquiatría Comunitaria es una opción política y técnica, que en aras de un mejoramiento del nivel de bienestar social del ciudadano y partiendo de un concepto integral y radical de salud pública, aprovecha los hallazgos y aportaciones de la praxis y la investigación, y permite el desarrollo ponderado y armónico de todas las formas de entender y abordar los problemas de la salud y la enfermedad psíquicas. Repitámoslo: LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA, ES UN PARADIGMA TECNICO QUE INSPIRA UNA VOLUNTAD POLITICA PARA OFRECER UN SERVICIO PUBLICO INTEGRAL EN EL CAMPO DE LA SALUD MENTAL» (14).

Los principios que lo conforman y que están explicitados ampliamente en la referencia precitada, son los siguientes:

3.0 El principio de integralidad (promoción, prevención, asistencia, rehabilitación).

Estos criterios están de acuerdo con las orientaciones dadas por la Administración central (Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica) (9), así como con las directrices emanadas de trabajos anteriores patrocinados por el Gobierno vasco (11).

Desde un punto de vista teórico, no parece haber ninguna dificultad en aceptarlos y su puesta en práctica podemos observarla en las realizaciones de algunos países, que, salvando las diferencias existentes con el nuestro, nos pueden servir de punto de referencia.

Tal es el caso de Italia (8). En la experiencia italiana, los datos existentes nos demuestran que existe una marcada diferencia regional en la provisión de servicios psiquiátricos, así como una insuficiente dotación de estructuras alternativas al hospital psiquiátrico. Sin embargo, la evidencia nos indica que allí donde han sido creados suficientes servicios psiquiátricos comunitarios, éstos funcionan con éxito sin ninguna necesidad de apoyarse en los hospitales psiquiátricos.

Los resultados de recientes trabajos en diversos puntos de Italia, sugieren la necesidad urgente de una coordinación nacional, regional y a nivel local junto al aumento de los recursos dedicados a la atención psiquiátrica en su conjunto y el trasvase del gasto desde los hospitales psiquiátricos en fase de declinación o de desmantelamiento, hacia los centros comunitarios extrahospitalarios.

Sin financiación de los programas, sin dinero suficiente para conseguir los objetivos propuestos, los planes serán meros «sueños sobre papel».

Como veremos más adelante, y es bien conocido de todos, el medio de lograr que las decisiones del programa se conviertan en decisiones presupuestarias, es la financiación (18).

Si queremos ir más allá de la declaración de intenciones (9 bis), hay que tener en cuenta los aspectos concretos de nuestra realidad económica y controlar el gasto, por supuesto.

Sin embargo, tal como demuestran trabajos recientes (8) la desinstitucionalización, es decir, el tratamiento en el seno de la comunidad en vez de en hospitales psiquiátricos, de las personas afectas de trastornos psíquicos agudos, no tiene por qué ser más caro.

En un estudio experimental realizado en la zona de Sidney (Australia) (8), se demuestra que después de 12 meses de tratamiento con unos resultados clínicos equivalentes, el costo medio por persona tratada en el hospital fue un 26 % superior al del tratamiento en el seno de la comunidad.

Así pues, los tratamientos extrahospitalarios no sólo resultan ser socialmente mucho más adecuados, sino que además pueden ser bastante más baratos.

Son los propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (18), que han sido hechos suyos por numerosas personas, colectivos e instituciones (2, 9, 11, 16, 17).

No por ser teóricamente conocidos son más fáciles de poner en práctica. Aquí comprobamos, una vez más, la certeza de la frase popular «del dicho al hecho hay un buen trecho».

Los Estados miembros de la OMS, están preparando sus estrategias para conseguir la meta de «lograr para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000, un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva», un objetivo que se conoce popularmente como «salud para todos en el año 2000» (18).

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata en 1978, declaró que la atención primaria debe ser el objetivo principal del sistema sanitario de un país, y una parte integral de su desarrollo social y económico, y, por tanto, representa la clave para lograr ese objetivo primero.

Los elementos comunes del proceso de gestión para el desarrollo sanitario son los siguientes (18):

h) Reprogramación y apoyo a través de la información relevante a todos los componentes del sistema en todas las etapas.

Se trata de un proceso continuado que debe ser considerado con una enorme flexibilidad.

Como consideración táctica conviene apuntar que la reorganización y reorientación de los programas puede afectar al status de individuos y organizaciones. Por tanto, deben plantearse con mucho cuidado para movilizar energías y capacidades profesionales y organizativas en apoyo de las estrategias adecuadas, al tiempo que se consigue minimizar los efectos perturbadores del cambio en el personal de las plantillas (5).

En este sentido conviene destacar la importancia de la orientación y reorientación profesional a través de la formación permanente de los trabajadores sanitarios (4).

El control de la calidad de esta formación de los miembros de los equipos interdisciplinarios de salud, es, en sí mismo, un elemento altamente positivo para la asistencia.

El resultado final de la programación, es un conjunto de documentos de trabajo. Los documentos, con ser importantes han de ser convertidos en realidades y para lograrlo me parece decisivo el proceso de elaboración que ha de ser necesariamente colectivo. Se ha de trabajar el tiempo que sea necesario, sin ningún tipo de limites, y trabajar con los individuos y grupos que han de ser los encargados de llevarlo a la práctica.

De otra forma, el plan se puede quedar reducido, como ya hemos visto otras veces, a papel mojado.

Resumiendo mucho, la podemos calificar de suficientemente insatisfactoria como para reclamar un cambio sustancial con cierta rapidez; es con cierta rapidez; es decir, en cuatro años.

Como apuntes críticos principales, hay que decir que no ha existido comunicación entre el Jefe del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y el del Servicio Vasco de Salud (OSAKIDETZA).

Ninguno de ellos se ha coordinado con el INSALUD y no se ha elaborado, por tanto, un plan directriz único (13) por el que pudieran orientarse otros centros sanitarios existentes, municipales, psicosociales, asociaciones, etc.

Esto, en lo que hace relación a la atención a los pacientes psíquicos adultos, pero la situación es bastante peor aún para otros grupos de edad, como es el caso de niños, adolescentes y ancianos; así como sujetos afectos de patologías que requieren atenciones más específicas, como puede ser el caso de enfermos drogadictos o dementes.

La psiquiatría debe considerarse como una especialidad médica, una rama más del gran árbol de la medicina, que diagnostica, trata y estudia los trastornos de los procesos mentales causados por disfunciones orgánicas en el cerebro (estructurales o bioquímicas) o causados por «stresores», ambientales o psicosociales.

En USA, y otras partes del mundo desarrollado, existe actualmente una tendencia hacia lo que pudiéramos llamar la remedicalización de la psiquiatría (10). Esto no significa el regreso a un modelo reduccionista bio-médico, o la renuncia a la psicoterapia o la psicodinámica en la psiquiatría. Supone, en cambio, un reenfoque de los avances científicos en las ciencias neurobiológicas en cuanto afectan al tratamiento de los enfermos mentales.

Un replanteamiento de la educación médica con revitalización de la formación clínica de los profesionales de salud mental, así como una mayor participación de los psiquiatras en el tratamiento de los enfermos somáticos.

Esto significa también oponerse a la marginación y estigmatización, tanto de los enfermos psíquicos como de los profesionales que los tratamos.

En Euskadi, como en otras partes del Estado español, nos queda aún un buen trecho por andar en este camino.

Los médicos en general y los psiquiatras en particular, tenemos el imperativo ético de trabajar en colaboración con la población general en favor de la equidad y la calidad de la asistencia psiquiátrica.

La equidad y mejora de la calidad de los cuidados médico-psiquiátricos, deben tener preferencia, mayor prioridad, sobre el control del gasto público o beneficios privados.

Esto no tendría ningún valor si no estuviera ligado indisolublemente a un proceso permanente de evaluación. Evaluación entendida como una forma sistemática de aprender de la experiencia y utilizar las lecciones aprendidas para mejorar las actividades presentes y promover una mejor planificación a través de la selección cuidadosa de alternativas para las acciones futuras (16, 17).

Con el cambio de rumbo que se pretende en la salud mental de la Comunidad Autónoma Vasca, el resto consiste en ofrecer, dentro de la nueva Legislatura, una alternativa profesional y progresista, tal como ya ha quedado enunciado al comienzo de este trabajo.

Este cambio que puede abordarse ahora, dada la coyuntura política más favorable (1, 2), no es, sin embargo, nada fácil, puesto que aún es grande la distancia que sigue separando a la psiquiatría del resto de la Sanidad y muy específicamente de la Atención Primaria de Salud.

Teniendo en cuenta las consideraciones hechas en los capítulos anteriores, habría que hablar ahora de un modelo BlO-PSICO-SOCIAL aplicado a nuestra realidad concreta de Euskadi y su puesta en marcha definitiva en los próximos cuatro años, que es el tiempo previsible de este nuevo Gobierno.

Para ello, es imprescindible considerar las transferencias sanitarias a la CAV ya completadas, lo que, por otra parte, en el ámbito de la salud mental no supone grandes alteraciones, puesto que la mayoría de los recursos ya están aquí.

Las dificultades de entendimiento habidas entre planificadores y gestores (distancia Consejería-Osakidetza) pueden ser minimizadas estableciendo una clara definición en cuanto a quién corresponde la decisión final.

A mi modo de ver, esta última palabra (con las limitaciones que esto supone, por supuesto), ha de recaer en el responsable de la gestión (Jefe de Salud Mental de Osakidetza) que ha de tener el lugar de «primus inter pares», o por decirlo de otro modo ha de poseer voto de calidad.

En consecuencia, la Unidad Administrativa de Salud Mental, dependiente jerárquicamente del Director de Asistencia Sanitaria en la Consejería, debe estar supeditada funcionalmente a la Jefatura de Salud Mental de Osakidetza.

Como elemento fundamental en la planificación se utilizará el Mapa Sanitario de la CAV en su forma revisada del presente año, por orden de 25 de febrero (3).

El sistema de gestión del plan ha de ser a través del establecimiento de objetivos comunes y análisis permanentes de los resultados, para lo que es imprescindible la puesta de los datos del registro de casos psiquiátricos al servicio de la asistencia prestada por los equipos clínicos.

Para el cambio de rumbo necesario, y contando con un sistema funcional de navegación, el establecimiento de un plan general (la nueva derrota) podría establecerse en un tiempo no superior a los seis meses.

Para la elaboración del mismo hay que contar, necesariamente, con todos aquellos encargados de su puesta en práctica, y por tanto, además de los responsables de Osakidetza, es decir, directores médicos y administradores, deben estar incluidos los representantes cualificados del Departamento, Universidad y Servicios Sociales de las Diputaciones.

En este ámbito de análisis, que podríamos denominar de Junta Directiva, se establecerán los objetivos generales, los niveles de calidad asistencial mínimos, así como los planes de cada uno de los territorios históricos y su evaluación y revisión regular.

Sería, como ya se ha dicho, un sistema de gestión por objetivos y resultados, funcionando de manera continuada (5).

Conviene tener siempre muy presente que los hospitales psiquiátricos deben realizar aún una transformación fundamental.

Como se dice en el informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica «estas instituciones consumen gran parte de los presupuestos económicos del área psiquiátrica y de salud mental, en detrimento de otras alternativas terapéuticas» (9).

Es preciso establecer con urgencia planes específicos para los hospitales psiquiátricos, orientados hacia su transformación y progresiva superación. Dichos planes han de simultanear acciones de orden interno o propiamente hospitalarias con otras alternativas de orden externo.

Se debe de requerir de cada hospital un proyecto donde se tome en consideración:

— El incremento de las posibilidades de externación de su población hospitalizada, mediante el desarrollo de programas interdisciplinares de rehabilitación y reinserción social que faciliten su vuelta al medio socio-familiar o su integración en los nuevos recursos sociales y socio-sanitarios con que se vaya dotando la sociedad para la protección y soporte de estas personas.

— La formación y reciclaje de sus profesionales, movilizando sus recursos humanos y reorientándoles hacia otras actividades y unidades asistenciales.

Debe contemplarse en dichos proyectos: El diagnóstico de la Institución, incluyendo las condiciones sanitarias, psiquiátricas, humanas, sociales y legales de todos los internados.

Esto mismo es aplicable, con más urgencia si cabe, a los pacientes hospitalizados en centros concertados no pertenecientes a la red pública.

— La reordenación de los gastos hospitalarios buscando la mayor paridad entre costes y beneficios asistenciales.

— La reorganización funcional de la Institución y la exposición de los diversos programas de rehabilitación y reinserción social (9, P-30).

Al mismo tiempo, es un imperativo de equidad cubrir de manera urgente los huecos asistenciales que actualmente existen y esto contando con el personal que hay ahora. Una de las zonas más abandonadas y con más necesidades, es la margen izquierda de la ría del Nervión en términos generales y más específicamente el municipio de Baracaldo (12).

El reto principal para la transformación psiquiátrica de Euskadi se encuentra en Vizcaya. Es la piedra de toque para contrastar la calidad del cambio. Ya hemos visto que en ella se han hundido anteriormente muchos intentos de transformación, más o menos bien intencionados.

Teniendo en cuenta y siguiendo las directrices del Mapa Sanitario renovado (3) y la propuesta de una nueva división en ocho distritos del municipio de Bilbao hecha por el Ayuntamiento (7), habría que reconsiderar la organización del Servicio Psiquiátrico Extrahospitalario de Vizcaya.

Conservando los elementos positivos que pueden existir en el mismo, por ejemplo, el centro de Bilbao-Abando (6), y conservando gran parte de los objetivos planteados por los demás centros para el año 87 (9 bis, 13) habría que cambiar otros aspectos en función del Plan General.

A mi entender, debe establecerse un ámbito de responsabilidad que corresponde a la delimitación geodemográfica planteada por los documentos anteriores. Es decir, debe abarcar los ámbitos básicos de Zalla, Baracaldo, Ortuella, Santurtzi, Portugalete, Sestao y Bilbao.

1.0 Dirección funcional única. La planificación al servicio de la gestión. Planteamientos positivos y profesionales.

2.0 Integración de todos los recursos públicos (Insalud-Osakidetza) en una red única de salud mental y toda ella en función de la atención primaria de salud de la población de Euskadi.

Consideración de los ámbitos geodemográficos según lo hace el Mapa Sanitario de la CAV, en su revisión de febrero del 87.

3.0 Modelo comunitario definido por los siete puntos descritos en el capítulo 2 y que deberá alcanzarse a través de la participación de la mayoría de los profesionales implicados, así como de la comunidad a través de asociaciones de usuarios.

Para facilitar esto habría de darse oficialidad al modelo propuesto con amplia difusión y debate de este plan general, elaborado básicamente por los profesionales encargados de su puesta en práctica.

4.0 Integración de la asistencia, la formación y reciclaje de los trabajadores de salud mental, así como de la investigación, particularmente la de tipo aplicado (clínica y epidemiológica).

5.0 Establecimiento de un proyecto de cambio específico para cada uno de los hospitales psiquiátricos de la CAV.

6.0 Modificación del ámbito del Servicio Psiquiátrico Extrahospitalario de Vizcaya.

7.0 Estudio individualizado y plan de rehabilitación interdisciplinar de cada uno de los pacientes ingresados en centros concertados y cuyos gastos sean sufragados con fondos públicos.

8.0 Estudio de las etapas para la integración en la red única de aquellos recursos de salud mental que continúen de pendientes de las corporaciones locales o asociaciones benéfico-sociales, sin fin de lucro (módulos psicosociales).

(1) Acuerdo de Gobierno PNV-PSOE (texto integral. «Deia», 28 de febrero, 1987. Bilbao.

(2) Bases para una política sanitaria en salud mental. «Cuadernos de Acción Social», nº 10. PSOE. Secretariado Federal de Acción Social. Madrid, 1982.

(3) «B.O. del País Vasco», 4 de marzo, 1987. Vitoria-Gasteiz. Orden 25-2-87 sobre Primera revisión del Mapa Sanitario de la Comunidad Autónoma del País Vasco.

(4) BORWS, J. F. & YAGER, J.: Ongoing Evaluation in Psychiatry. The first step toward quality. «Am. J. Psychiatry». 143: 11 de noviembre, 1986. USA.

(5) BECK, A. C. & HILLMAR, E. D.: Positive Management Practices. Jossey Bass. Pub. San Francisco. London. 1986.

(6) El Centro de Salud Mental Bilbao-Abando. Folleto bilingüe guión del video. Copyripht: Osakidetza. Bilbao. Mayo, 1986.

(7) Estudio histórico-administrativo de la Villa de Bilbao, para una propuesta de nueva división territorial en ocho distritos. Excmo. Ayuntamiento de Bilbao. Area de Relaciones Ciudadanas. Ciclostilado. Octubre, 1986.

(8) HOULT, John: Community care of the acutely Mentally i11. «British Journal of Psychiatry» (1986), 149, págs. 137-144. Londres.

(9) Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Abril, 1985. Ministerio de Sanidad y Consumo. Servicios de Publicaciones. Madrid.

(9 bis) Notas sobre el Servicio Psiquiátrico Extrahospitalario de Vizcaya. MAROUÍNEZ BASCONES, F. Ciclostilado. Noviembre, 1985. Bilbao.

(10) PASNAV, R.: The Remedicalization of Psychiatry. «Hosp. and Comm. Psychiatry». USA. Feb., 1987. Vol. 38, nº 2, págs. 145-151.

(11) Plan de Asistencia Psiquiátrica y Salud Mental. Eusko Jaurlaritza. Osasunketa Saila. «Serie Informes Técnicos», nº 2. Vitoria-Gasteiz, 1983.

(12) Proyecto del Centro de Salud Mental de Baracaldo. CANDINA ASTORQUI, A. Ciclostilado. Junio, 1986. Bilbao.

(13) Servicio Psiquiátrico Extra hospitalario de Vizcaya (SPEV). Objetivos 1987. Ciclostilado. Enero, 1987. Bilbao.

(14) Sobre el Modelo de Asistencia en Salud Mental. Com. Asistencia AEN. Revista de la ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEUROPSIOUIATRIA. Volumen nº 15, págs. 539-555. Madrid, 1985.

(15) TANSELLA, M.; DE SALVIA, D. & WILLIAMS, P. The Italian Psychiatric reform: some quantitative evidence. «Soc. Psychiatry» (1987), 22: 37-48.

(16) VÁZQUEZ BARQUERO, J. E., et al. La evaluación en Salud Mental. Aspectos conceptuales y metodológicos. Revista de la ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEUROPSIOUIATRIA. Vol. VI, nº 19, 1986, págs. 521-534. Madrid.

(17) WHO: Health Programme Evaluation (Guiding principles). World Health Organization. Geneva, 1981.