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Publicado en
Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2000; Vol 23, sup 1: 7-28
Accesible originalmente aquí |
| La
esquizofrenia en Navarra. Perspectiva histórica
Schizophrenia in Navarra. An historical perspective L.J. Lizarraga. Hospital Psiquiátrico |
| ALIENISTAS Y PSIQUIATRAS
¿ Qué conocimiento se tendría en Navarra a principios del siglo XIX del "Tratado médico-filosófico sobre la alienación mental de Pinel" o de la definición del estado de delirio de Esquirol de 1818: "un hombre está en delirio cuando sus sensaciones no se ajustan con los objetos exteriores, cuando sus ideas no se ajustan a sus sensaciones, cuando sus juicios y sus decisiones no se ajustan a sus ideas, cuando sus ideas, sus juicios y sus decisiones son independientes de su voluntad'; a la que Falret en 1839 consideraba necesario completar, añadiendo un elemento básico: la falta de conciencia de tal estado. No tengo noticia de que por aquellas fechas hubiese alienistas en Navarra, y menos de que se aceptase poco a poco la existencia de distintas enfermedades mentales, así como la oposición entre los trastornos agudos y los crónicos; pero sí conocemos la existencia de clínicos eminentes como el ilustrado doctor D. Nicasio Landa Álvarez de Carballo, que en 1868 había redactado en Pamplona la Memoria para la construcción de un Manicomio Agrícola, con lo que quedaban puestos en evidencia sus conocimientos y su preocupación por los enfermos mentales. En aquellas fechas los internamientos se llevaban a cabo en manicomios de otras provincias, generalmente limítrofes, e incluso en contados casos en el propio Hospital de Navarra, seg.n el estadillo que el Dr. Gurría cumplimentó acerca del movimiento de enfermos en el primer mes de funcionamiento del Manicomio de Navarra (diciembre de 1904) (Tabla 1); por tanto alienistas o no, había, al menos en el Hospital, médicos que se ocupaban de los locos.
En España, los psiquiatras titulados, como el resto de los especialistas, son cosa de los años cincuenta-sesenta, pero alienistas o médicos especializados en enfermedades mentales existieron en Navarra desde comienzos de siglo. En nuestro trabajo "La casa del tejado colorado"quedó explicado, cómo el 30 de diciembre de 1903 la Diputación de Navarra acordó por unanimidad nombrar Médico Director del Manicomio Vasco-Navarro a D. Manuel Gurría Estapé, en aquel entonces Médico Director del Manicomio de San Andrés de Palomar de Barcelona. En Pamplona, el Manicomio estaba sin inaugurar, pero se consideró conveniente dar a su futuro responsable, el tiempo suficiente para que pudiese planificar sus intenciones acerca del funcionamiento inmediato. Precisamente no nos resistimos a reproducir una anécdota referida por el periódico local "El Eco" de la que fue coprotagonista el Dr. Gurría, que al llegar a la estación del Norte en el íTren de los locosî procedente de Zaragoza ña cuya ciudad se había desplazado tres días antes para organizar el traslado- y 'con la dulzura que le caracteriza, se dirigió a uno de los recién llegados y dijo: Y contestó el aludido con mucho aplomo: Los que presenciaron la escena celebraron la oportuna réplica del alienado'. Posteriormente, ya en 1923 es nombrado Médico Auxiliar de la mima institución D. Martín Guelbenzu Urbasos, que hasta su jubilación en 1963, lo mismo que los médicos-directores, ejercían simultáneamente la psiquiatría privada. El Dr. D. Andrés Caso Sanz inauguró en 1952 la Clínica Psiquiátrica "Santa Elena" en un chalet de la calle Mutilva, en la que atendió en régimen tanto de internamiento como ambulatorio a numerosos pacientes hasta 1986. D. Martín Guelbenzu Urbasos, D. Federico Soto Yárritu, D. Tomás Erice Erro, D. Joaquín Ilzarbe Olaso, D. Salvador Cervera Enguix, D. Martín Guelbenzu Jiménez, D. José Luis Amadoz Villanueva, Dña. Carmina Gómez Lavín y yo mismo, atendimos unos cuantos años las consultas de cupo de psiquiatría de la Seguridad Social. Hasta 1991, se sucedieron más de cien médicos en los diversos niveles de adscripción al Hospital Psiquiátrico de Navarra. La llegada de la Universidad de Navarra, la constitución del consultorio SMEDA y ulteriormente ARGI-BIDE, han supuesto una aportación a la asistencia psiquiátrica suficientemente conocida. Pero no podemos ignorar la función de la Clínica "Nuestra Señora del Pilar"ahora &"Padre Menni" de Elizondo puesta en marcha en 1938 por las Hermanas Hospitalarias y la Clínica Psiquiátrica íPadre Menniî de la misma institución, situada en el barrio de la Rochapea de Pamplona. En esta perspectiva histórica de la esquizofrenia en Navarra vamos a centrar nuestra exposición en lo que conocemos a través del Manicomio de Navarra, cuya trayectoria se inicia coetáneamente a las publicaciones de Kraepelin y Bleuler y que durante varios decenios constituyó, en la práctica, el .nico recurso asistencial psiquiátrico de Navarra. EL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA El término de esquizofrenia propiamente dicho nace en 1911 con Bleuler, pero una cosa es el nombre y otra los enfermos que con una u otra etiqueta existían desde tiempo inmemorial. Ya con la "demencia precoz" de Kraepelin se había iniciado la puesta en orden del confuso campo de las enfermedades mentales. Por ejemplo en el año 1916, D. Manuel Gurría en la Memoria remitida a la Diputación todavía no hace mención alguna al término "esquizofrenia" y se explaya sin embargo, hablando de demencia precoz, paranoias y delirios sistematizados en los siguientes términos: Demencias. ´La demencia es el estado psicopático que más domina. Es un proceso involutivo o de desagregación del psiquismo, que puede ser fenómeno primitivo (demencia precoz), expresión de lesiones anatomopatológicas (demencia orgánica), terminación de una enfermedad mental (demencia secundaria o vesánica), caducidad del organismo (demencia senil) o demencia paralítica (parálisis general). Demencia precoz: psicosis de concepto moderno, algo convencional, pero con abundancia de atributos clínicos y considerado como proceso de valor sintético, es su radio de acción tan extenso que abarca casi una quinta parte de las psicosis, incluyéndose a esta cláusula todas aquéllas que ofrecen de com.n el conducir rápidamente a la disolución de las facultades intelectuales y afectar de preferencia a los jóvenes. Habían ingresado 47 varones y 28 hembras afectados de demencia precoz, quedando actualmente 33 y 20 respectivamente; todos son jóvenes que, al llegar a la edad de la adolescencia, han caído en un estado de disolución psíquica con adición de delirios en general polimorfos, estados catatónicos, etc. Demencia vesánica o secundaria: es el proceso final de las locuras, de ahí que sea la psicosis que más abunda en los manicomios, pudiendo calcularse que los locos, sean de la clase que sean, al pasar de los 50 años es raro que no caigan en la demencia secundaria. Paranoias, delirios sistematizados. Es una psicosis de concepto clínico muy complejo por englobar infinidad de delirios sistematizados y diversas vesanias, cuyo lazo de unión estriba en manifestarse por ideas delirantes faltas de base y origen emotivo, parciales o sistematizadas, fijas, erróneas y de convicción irreductible, siendo la que más domina entre los asilados la forma mística con ideas de culpabilidad: dicen haber cometido faltas graves contra la religión, dogma, preceptos, se acusan de sacrilegios y multitud de motivos de condenación, siendo preciso tenerlos constantemente vigilados para evitar que en una de las frecuentes crisis de desesperación tomen determinaciones peligrosas contra sí o contra los demás. Están afectados afectados del delirio de grandeza, con cambios de personalidad creyéndose santos, dioses, millonarios, sabios; otros se consideran admirados y envidiados por creerse de elevada jerarquía. Entre las asiladas hay abundantes del grupo de las erotómanas, casi todas degeneradas por herencia morbo-psíquica. Éstas suelen discurrir bien, pero no admiten ninguna advertencia acerca de lo infundado de su delirio y lo ilusorio de sus platónicos amores." Apreciamos cómo, entre los delirios que se citan, aparecen algunos de contenidos claramente depresivo o maníaco. Las breves permanencias en la dirección del Manicomio de Navarra de D. Pedro Alvarez Nouvilas y especialmente de D. Emilio Gimeno Riera, hacen que pasemos rápidamente a comentar los largos años que para la psiquiatría de Navarra representó el Dr. D. Federico Soto Yárritu. Hombre singular, con un enorme prestigio del que se aprovechó el propio Manicomio. Fue un clásico en la práctica diaria, y vanguardista en la incorporación de los conocimientos diagnósticos y terapéuticos. Absoluta, continua y sorprendentemente provocador, tanto en sus acciones como en su dialéctica. A este espíritu, habría que atribuir su infatigable dedicación y exposición del Inconsciente Familiar como factor del Análisis del Destino humano, según las teorías de Szondi y de su instrumento imprescindible, el más conocido Test de dicho autor. Lo poco extendido de esta teoría en el ambiente psiquiátrico, y, especialmente su carácter totalmente innovador y hasta cierto punto extraño: utilizar como medio instrumental para la movilización de la carga instintiva del paciente, la elección -en sucesivas series con fotografías de los ocho prototipos morbosos de los instintos - de los pares que despertaban su simpatía y su rechazo, suponían, seguramente para él, un fascinante atractivo y un divertido entretenimiento. Como acabo de insinuar, siguió las clasificaciones convencionales y los conceptos clásicos en el trabajo clínico diario en general y en el de la esquizofrenia en particular; .nicamente algunos casos especiales los estudiaba bajo la perspectiva de la teoría de Szondi, como por ejemplo, el del famoso criminal Jarabo, en cuyo peritaje colaboró con el Profesor Alberca Llorente de Valencia. Varios de sus colaboradores nos iniciamos en las tareas de la teoría de Szondi, pero en realidad no puede decirse que hiciera prosélitos, porque además, para ser rigurosos, era imprescindible empaparse con &"exclusividad" de dicha doctrina para enfocar, comprender y tratar a los pacientes, evitando el "estorbo" que produciría cualquier otra concepción, y como acabamos de decir ni él mismo llegó a hacerlo. Según Bayley y cols, hasta 1970 el concepto de esquizofrenia de Ey era el más o menos aceptado: "conjunto de trastornos en los que domina la discordancia, la incoherencia ideo-verbal, la ambivalencia, autismo, ideas delirantes y alucinaciones mal sistematizadas y profundas perturbaciones afectivas". Pero se empieza a observar la deficiente fiabilidad del juicio diagnóstico entre profesionales y se cae en cuenta de la importancia de la impresión clínica global y la de las divergencias internacionales. En 1972 un estudio conjunto USA-Reino Unido, mostró que el diagnóstico de esquizofrenia es dos veces más frecuente en Nueva York que en Londres, mientras el de melancolía es cuatro veces más frecuente en Londres. En 1973 El estudio piloto internacional sobre la esquizofrenia mostró que la mayor parte de los casos de esquizofrenia diagnosticados por psiquiatras experimentados tenían algo en común, pero que no tenía nada que ver con la etiología o la evolución, sino con la propia sintomatología. De ahí partió la idea de que se podían proponer definiciones de síntomas sobre las que estuviesen de acuerdo los psiquiatras de todo el mundo. Se cuestiona el concepto de "disociación mental" así varios autores mantienen que los trastornos formales del pensamiento se encuentran en fase aguda tanto de las esquizofrenias como de las manías y también el pronóstico. Es preciso destacar que los "síntomas de primer rango" de Schneider han formado parte de casi todas las definiciones anglófonas de la esquizofrenia: eco del pensamiento, alucinaciones auditivas en las que las voces conversan entre sí o comentan el comportamiento del sujeto, sensaciones corporales impuestas, robo del pensamiento, divulgación del pensamiento, percepción delirante (en la que el espasmo de la reflexión obliga al hombre a permanecer centrado en sí mismo). El dato común de los fenómenos delirantes primarios es la significación anormal, el poner en relación sin motivo que tiene la cualidad de vivencia impuesta y concerniente a la vez a la sensopercepción y al pensamiento; se trata pues, de una estructura de vivencia nueva de un verdadero monstruo psíquico, sentimientos, impulsiones o voluntad impuestos o controlados. Desde Bleuler la esquizofrenia había sido considerada como un trastorno heterogéneo, pero el propio Bleuler no tenía los medios para demostrarlo. La existencia de síntomas positivos y negativos ha sido muy argumentada y ha persistido a lo largo de todo el siglo XX de una forma u otra. Nos es particularmente satisfactorio recordar que precisamente los Drs Peralta Martín y Cuesta Zorita del Servicio de Psiquiatría del Hospital Virgen del Camino, junto al Dr. De León, han llevado a cabo investigaciones fundamentales en el campo de la esquizofrenia tales como la validez, confirmada estadísticamente, de la dicotomía positivo-negativo de los síntomas, así como la asociación entre la personalidad premórbida esquizoide con el predominio de síntomas negativos. Todo lo cual, publicado en 1991 y 1992 en revistas internacionales, ha sido recogido en la monumental Enciclopédie Médico Chirurgicale en una de sus revisiones de los tomos de Psiquiatría de 1996. ALGUNOS DATOS DE MORBILIDAD DE LA ESQUIZOFRENIA EN NAVARRA En el trabajo del colectivo SMEDA como consultor para el Plan de Asistencia Sanitaria de Navarra (PASN), se hace referencia a los resultados provisionales de un trabajo de campo llevado a cabo en el Valle de Baztán señalándose una tasa de prevalencia de 1,20% de psicosis, sin que precisasen mayores detalles sobre esquizofrenia en concreto. Vamos a presentar datos (Tabla 2) recogidos por D. Manuel Gurría de los ingresados en el Manicomio en el primer decenio de su funcionamiento, en los que podemos contemplar el peso aproximado de la demencia precoz y las paranoias en el conjunto de aquellos pacientes.
En la tabla 3 se plasma lo que llamamos agrupaciones genéricas diagnósticas a fin de eliminar algunas de las ambig,edades posibles entre los "primeros ingresos" en el Manicomio en Navarra en tres épocas bien distintas y distantes.
En conjunto apreciamos cómo todas las tasas habían aumentado sensiblemente en 1954 y disminuido en 1986, excepto en las drogas. Por ello contemplando las tasas de la esquizofrenia nos podemos plantear la pregunta siguiente: ¿Disminuye la morbilidad de la esquizofrenia? Desde la década de los sesenta vienen apareciendo estudios que señalan una disminución de la incidencia y de la prevalencia de la esquizofrenia, basándose la mayoría de ellos en la tasa de las primeras admisiones hospitalarias, como el de Eagles y Whalley, mientras los estudios de prevalencia, parecen confirmar dichos datos. Como se han evocado distintos factores para explicar esta supuesta disminución de la esquizofrenia a lo largo del tiempo, vamos a analizarlos con los datos de nuestros ficheros. En primer lugar se menciona la progresiva longevidad, en el sentido de que el n.mero de personas en riesgo a las edades juveniles de aparición más frecuente de la esquizofrenia, sería relativamente menor respecto al conjunto; a continuación se sitúan las modificaciones diagnósticas; el aumento de suicidio en los jóvenes susceptibles de evolucionar hacia la esquizofrenia; el progreso de la protección maternal e infantil reduciendo las infecciones virales perinatales potencialmente implicadas en el proceso esquizofrénico, según se estudia en este mismo trabajo. Progresiva longevidad Vamos a estudiar la frecuencia en nuestro centro a lo largo del siglo de los grupos más importantes de enfermedades mentales, que se recoge en las tablas 4, 5 y 6. Tabla 4. Frecuencia de primeras admisiones según
grupos diagnósticos en el Manicomio de Navarra.
Notas. El total supera a los parciales por no incluirse en éstos la totalidad de los diagnósticos. Hemos prescindido de los primeros años de actividad del Manicomio porque inicialmente ingresaron pacientes procedentes de otras instituciones con largos años de evolución que hubieran desvirtuado el carácter de primera admisión. Terminamos en 1985 porque en 1987 se desplazó una de la unidades de admisión al Hospital de Navarra quedando compartido el n.mero de ingresos. Tabla 5. Población de Navarra por grupos de edad
(Elaboración personal sobre datos INE).
En esta tabla se aprecia el efecto del bajo número de nacimientos durante la guerra civil en las casillas correspondientes de los decenios sucesivos. De acuerdo con los datos de las tablas anteriores calculamos las siguientes tasas brutas para los correspondientes períodos y grupos | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||