| ALIENISTAS Y PSIQUIATRAS
¿ Qué conocimiento se tendría en Navarra a principios del siglo XIX del
"Tratado médico-filosófico sobre la alienación mental de Pinel" o de la
definición del estado de delirio de Esquirol de 1818: "un hombre está en
delirio cuando sus sensaciones no se ajustan con los objetos exteriores,
cuando sus ideas no se ajustan a sus sensaciones, cuando sus juicios y sus
decisiones no se ajustan a sus ideas, cuando sus ideas, sus juicios y sus
decisiones son independientes de su voluntad'; a la que Falret en 1839
consideraba necesario completar, añadiendo un elemento básico: la falta de
conciencia de tal estado.
No tengo noticia de que por aquellas fechas hubiese alienistas en
Navarra, y menos de que se aceptase poco a poco la existencia de distintas
enfermedades mentales, así como la oposición entre los trastornos agudos y
los crónicos; pero sí conocemos la existencia de clínicos eminentes como
el ilustrado doctor D. Nicasio Landa Álvarez de Carballo, que en 1868
había redactado en Pamplona la Memoria para la construcción de un
Manicomio Agrícola, con lo que quedaban puestos en evidencia sus
conocimientos y su preocupación por los enfermos mentales. En aquellas
fechas los internamientos se llevaban a cabo en manicomios de otras
provincias, generalmente limítrofes, e incluso en contados casos en el
propio Hospital de Navarra, seg.n el estadillo que el Dr. Gurría
cumplimentó acerca del movimiento de enfermos en el primer mes de
funcionamiento del Manicomio de Navarra (diciembre de 1904) (Tabla 1); por
tanto alienistas o no, había, al menos en el Hospital, médicos que se
ocupaban de los locos.
Tabla 1. Movimiento de Enfermos en el
Manicomio de Navarra en Diciembre de 1904.
| Procedencia |
Ingresos |
Altas |
Existentes |
| Hospital de Navarra |
11 |
|
11 |
| Manicomio de Zaragoza |
111 |
1 |
110 |
| Manicomio de Valladolid |
20 |
1 |
19 |
| Manicomio de Santa ¡gueda |
3 |
|
3 |
| Manicomio de Ciempozuelos |
1 |
|
1 |
| Domicilio particular |
6 |
|
6 |
| TOTAL |
152 |
2 |
150 |
En España, los psiquiatras titulados, como el resto de los
especialistas, son cosa de los años cincuenta-sesenta, pero alienistas o
médicos especializados en enfermedades mentales existieron en Navarra
desde comienzos de siglo. En nuestro trabajo "La casa del tejado
colorado"quedó explicado, cómo el 30 de diciembre de 1903 la Diputación de
Navarra acordó por unanimidad nombrar Médico Director del Manicomio
Vasco-Navarro a D. Manuel Gurría Estapé, en aquel entonces Médico Director
del Manicomio de San Andrés de Palomar de Barcelona. En Pamplona, el
Manicomio estaba sin inaugurar, pero se consideró conveniente dar a su
futuro responsable, el tiempo suficiente para que pudiese planificar sus
intenciones acerca del funcionamiento inmediato. Precisamente no nos
resistimos a reproducir una anécdota referida por el periódico local "El
Eco" de la que fue coprotagonista el Dr. Gurría, que al llegar a la
estación del Norte en el íTren de los locosî procedente de Zaragoza ña
cuya ciudad se había desplazado tres días antes para organizar el
traslado- y 'con la dulzura que le caracteriza, se dirigió a uno de los
recién llegados y dijo:
¿Epiléptico?
Y contestó el aludido con mucho aplomo:
No señor, de Cascante.
Los que presenciaron la escena celebraron la
oportuna réplica del alienado'.
Posteriormente, ya en 1923 es nombrado Médico Auxiliar de la mima
institución D. Martín Guelbenzu Urbasos, que hasta su jubilación en 1963,
lo mismo que los médicos-directores, ejercían simultáneamente la
psiquiatría privada. El Dr. D. Andrés Caso Sanz inauguró en 1952 la
Clínica Psiquiátrica "Santa Elena" en un chalet de la calle Mutilva, en la
que atendió en régimen tanto de internamiento como ambulatorio a numerosos
pacientes hasta 1986. D. Martín Guelbenzu Urbasos, D. Federico Soto
Yárritu, D. Tomás Erice Erro, D. Joaquín Ilzarbe Olaso, D. Salvador
Cervera Enguix, D. Martín Guelbenzu Jiménez, D. José Luis Amadoz
Villanueva, Dña. Carmina Gómez Lavín y yo mismo, atendimos unos cuantos
años las consultas de cupo de psiquiatría de la Seguridad Social. Hasta
1991, se sucedieron más de cien médicos en los diversos niveles de
adscripción al Hospital Psiquiátrico de Navarra. La llegada de la
Universidad de Navarra, la constitución del consultorio SMEDA y
ulteriormente ARGI-BIDE, han supuesto una aportación a la asistencia
psiquiátrica suficientemente conocida. Pero no podemos ignorar la función
de la Clínica "Nuestra Señora del Pilar"ahora &"Padre Menni" de
Elizondo puesta en marcha en 1938 por las Hermanas Hospitalarias y la
Clínica Psiquiátrica íPadre Menniî de la misma institución, situada en el
barrio de la Rochapea de Pamplona.
En esta perspectiva histórica de la esquizofrenia en Navarra vamos a
centrar nuestra exposición en lo que conocemos a través del Manicomio de
Navarra, cuya trayectoria se inicia coetáneamente a las publicaciones de
Kraepelin y Bleuler y que durante varios decenios constituyó, en la
práctica, el .nico recurso asistencial psiquiátrico de Navarra.
EL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA
El término de esquizofrenia propiamente dicho nace en 1911 con Bleuler,
pero una cosa es el nombre y otra los enfermos que con una u otra etiqueta
existían desde tiempo inmemorial. Ya con la "demencia precoz" de Kraepelin
se había iniciado la puesta en orden del confuso campo de las enfermedades
mentales. Por ejemplo en el año 1916, D. Manuel Gurría en la Memoria
remitida a la Diputación todavía no hace mención alguna al término
"esquizofrenia" y se explaya sin embargo, hablando de demencia precoz,
paranoias y delirios sistematizados en los siguientes términos:
Demencias. ´La demencia es el estado psicopático que más
domina. Es un proceso involutivo o de desagregación del psiquismo, que
puede ser fenómeno primitivo (demencia precoz), expresión de lesiones
anatomopatológicas (demencia orgánica), terminación de una enfermedad
mental (demencia secundaria o vesánica), caducidad del organismo (demencia
senil) o demencia paralítica (parálisis general).
Demencia precoz: psicosis de concepto moderno, algo convencional, pero
con abundancia de atributos clínicos y considerado como proceso de valor
sintético, es su radio de acción tan extenso que abarca casi una quinta
parte de las psicosis, incluyéndose a esta cláusula todas aquéllas que
ofrecen de com.n el conducir rápidamente a la disolución de las facultades
intelectuales y afectar de preferencia a los jóvenes. Habían ingresado 47
varones y 28 hembras afectados de demencia precoz, quedando actualmente 33
y 20 respectivamente; todos son jóvenes que, al llegar a la edad de la
adolescencia, han caído en un estado de disolución psíquica con adición de
delirios en general polimorfos, estados catatónicos, etc.
Demencia vesánica o secundaria: es el proceso final de las locuras, de
ahí que sea la psicosis que más abunda en los manicomios, pudiendo
calcularse que los locos, sean de la clase que sean, al pasar de los 50
años es raro que no caigan en la demencia secundaria.
Paranoias, delirios sistematizados. Es una psicosis de concepto
clínico muy complejo por englobar infinidad de delirios sistematizados y
diversas vesanias, cuyo lazo de unión estriba en manifestarse por ideas
delirantes faltas de base y origen emotivo, parciales o sistematizadas,
fijas, erróneas y de convicción irreductible, siendo la que más domina
entre los asilados la forma mística con ideas de culpabilidad: dicen haber
cometido faltas graves contra la religión, dogma, preceptos, se acusan de
sacrilegios y multitud de motivos de condenación, siendo preciso tenerlos
constantemente vigilados para evitar que en una de las frecuentes crisis
de desesperación tomen determinaciones peligrosas contra sí o contra los
demás.
Están afectados afectados del delirio de grandeza, con cambios de
personalidad creyéndose santos, dioses, millonarios, sabios; otros se
consideran admirados y envidiados por creerse de elevada jerarquía.
Entre las asiladas hay abundantes del grupo de las erotómanas, casi
todas degeneradas por herencia morbo-psíquica. Éstas suelen discurrir
bien, pero no admiten ninguna advertencia acerca de lo infundado de su
delirio y lo ilusorio de sus platónicos amores."
Apreciamos cómo, entre los delirios que se citan, aparecen algunos de
contenidos claramente depresivo o maníaco.
Las breves permanencias en la dirección del Manicomio de Navarra de D.
Pedro Alvarez Nouvilas y especialmente de D. Emilio Gimeno Riera, hacen
que pasemos rápidamente a comentar los largos años que para la psiquiatría
de Navarra representó el Dr. D. Federico Soto Yárritu. Hombre singular,
con un enorme prestigio del que se aprovechó el propio Manicomio. Fue un
clásico en la práctica diaria, y vanguardista en la incorporación de los
conocimientos diagnósticos y terapéuticos. Absoluta, continua y
sorprendentemente provocador, tanto en sus acciones como en su dialéctica.
A este espíritu, habría que atribuir su infatigable dedicación y
exposición del Inconsciente Familiar como factor del Análisis del Destino
humano, según las teorías de Szondi y de su instrumento imprescindible, el
más conocido Test de dicho autor. Lo poco extendido de esta teoría en el
ambiente psiquiátrico, y, especialmente su carácter totalmente innovador y
hasta cierto punto extraño: utilizar como medio instrumental para la
movilización de la carga instintiva del paciente, la elección -en
sucesivas series con fotografías de los ocho prototipos morbosos de los
instintos - de los pares que despertaban su simpatía y su rechazo,
suponían, seguramente para él, un fascinante atractivo y un divertido
entretenimiento. Como acabo de insinuar, siguió las clasificaciones
convencionales y los conceptos clásicos en el trabajo clínico diario en
general y en el de la esquizofrenia en particular; .nicamente algunos
casos especiales los estudiaba bajo la perspectiva de la teoría de Szondi,
como por ejemplo, el del famoso criminal Jarabo, en cuyo peritaje colaboró
con el Profesor Alberca Llorente de Valencia. Varios de sus colaboradores
nos iniciamos en las tareas de la teoría de Szondi, pero en realidad no
puede decirse que hiciera prosélitos, porque además, para ser rigurosos,
era imprescindible empaparse con &"exclusividad" de dicha doctrina
para enfocar, comprender y tratar a los pacientes, evitando el "estorbo"
que produciría cualquier otra concepción, y como acabamos de decir ni él
mismo llegó a hacerlo.
Según Bayley y cols, hasta 1970 el concepto de esquizofrenia de Ey era
el más o menos aceptado: "conjunto de trastornos en los que domina la
discordancia, la incoherencia ideo-verbal, la ambivalencia, autismo, ideas
delirantes y alucinaciones mal sistematizadas y profundas perturbaciones
afectivas". Pero se empieza a observar la deficiente fiabilidad del juicio
diagnóstico entre profesionales y se cae en cuenta de la importancia de la
impresión clínica global y la de las divergencias internacionales. En 1972
un estudio conjunto USA-Reino Unido, mostró que el diagnóstico de
esquizofrenia es dos veces más frecuente en Nueva York que en Londres,
mientras el de melancolía es cuatro veces más frecuente en Londres. En
1973 El estudio piloto internacional sobre la esquizofrenia mostró que la
mayor parte de los casos de esquizofrenia diagnosticados por psiquiatras
experimentados tenían algo en común, pero que no tenía nada que ver con la
etiología o la evolución, sino con la propia sintomatología. De ahí partió
la idea de que se podían proponer definiciones de síntomas sobre las que
estuviesen de acuerdo los psiquiatras de todo el mundo. Se cuestiona el
concepto de "disociación mental" así varios autores mantienen que los
trastornos formales del pensamiento se encuentran en fase aguda tanto de
las esquizofrenias como de las manías y también el pronóstico.
Es preciso destacar que los "síntomas de primer rango" de Schneider han
formado parte de casi todas las definiciones anglófonas de la
esquizofrenia: eco del pensamiento, alucinaciones auditivas en las que las
voces conversan entre sí o comentan el comportamiento del sujeto,
sensaciones corporales impuestas, robo del pensamiento, divulgación del
pensamiento, percepción delirante (en la que el espasmo de la reflexión
obliga al hombre a permanecer centrado en sí mismo). El dato común de los
fenómenos delirantes primarios es la significación anormal, el poner en
relación sin motivo que tiene la cualidad de vivencia impuesta y
concerniente a la vez a la sensopercepción y al pensamiento; se trata
pues, de una estructura de vivencia nueva de un verdadero monstruo
psíquico, sentimientos, impulsiones o voluntad impuestos o controlados.
Desde Bleuler la esquizofrenia había sido considerada como un trastorno
heterogéneo, pero el propio Bleuler no tenía los medios para demostrarlo.
La existencia de síntomas positivos y negativos ha sido muy argumentada y
ha persistido a lo largo de todo el siglo XX de una forma u otra.
Nos es particularmente satisfactorio recordar que precisamente los Drs
Peralta Martín y Cuesta Zorita del Servicio de Psiquiatría del Hospital
Virgen del Camino, junto al Dr. De León, han llevado a cabo
investigaciones fundamentales en el campo de la esquizofrenia tales como
la validez, confirmada estadísticamente, de la dicotomía positivo-negativo
de los síntomas, así como la asociación entre la personalidad premórbida
esquizoide con el predominio de síntomas negativos. Todo lo cual,
publicado en 1991 y 1992 en revistas internacionales, ha sido recogido en
la monumental Enciclopédie Médico Chirurgicale en una de sus revisiones de
los tomos de Psiquiatría de 1996.
ALGUNOS DATOS DE MORBILIDAD DE LA
ESQUIZOFRENIA EN NAVARRA
En el trabajo del colectivo SMEDA como consultor para el Plan de
Asistencia Sanitaria de Navarra (PASN), se hace referencia a los
resultados provisionales de un trabajo de campo llevado a cabo en el Valle
de Baztán señalándose una tasa de prevalencia de 1,20% de psicosis, sin
que precisasen mayores detalles sobre esquizofrenia en concreto.
Vamos a presentar datos (Tabla 2) recogidos por D. Manuel Gurría de los
ingresados en el Manicomio en el primer decenio de su funcionamiento, en
los que podemos contemplar el peso aproximado de la demencia precoz y las
paranoias en el conjunto de aquellos pacientes.
Tabla 2. Cifra absoluta y síntesis
diagnóstica de los asilados ingresados en el Manicomio de Navarra de 1904
a 1915 (seg.n Gurría Estapé).
|
Diagnósticos |
Varones |
Mujeres |
Total |
|
Psicodisgenesias |
|
|
|
|
Imbecilidad |
29 |
13 |
42 |
|
Idiocia |
6 |
8 |
14 |
|
Debilidad mental |
17 |
7 |
24 |
|
Locura moral |
3 |
|
3 |
|
Paratimias |
|
|
|
|
Estados maníacos |
79 |
65 |
144 |
|
Estados melancólicos |
64 |
61 |
125 |
|
Estado maníaco-depresivos |
7 |
12 |
19 |
|
Melancolía involutiva |
|
1 |
1 |
|
Paranoia |
|
|
|
|
Originaria |
31 |
12 |
43 |
|
Degenerativa |
37 |
17 |
54 |
|
Crónica |
21 |
16 |
37 |
|
Evolutivo alucinatoria |
|
3 |
3 |
|
Locura puerperal |
|
3 |
3 |
|
Toxifrenias alcoholismo |
61 |
23 |
84 |
|
Epilepsia |
75 |
36 |
111 |
|
Histerismo |
|
|
6 |
|
Demencias |
|
|
|
|
Precoz |
47 |
28 |
75 |
|
Orgánica |
18 |
13 |
31 |
|
Paralítica |
28 |
1 |
29 |
|
Senil |
19 |
27 |
45 |
|
Vesánica o tardía |
19 |
42 |
61 |
|
Total |
591 |
412 |
1003 |
En la tabla 3 se plasma lo que llamamos agrupaciones genéricas
diagnósticas a fin de eliminar algunas de las ambig,edades posibles entre
los "primeros ingresos" en el Manicomio en Navarra en tres épocas bien
distintas y distantes.
Tabla 3. Tasas por agrupaciones diagnósticas
de íPrimeros ingresosî en el Manicomio de Navarra por 100.000
habitantes/año.
|
Diagnósticos |
1904-15 |
1954 |
1986 |
|
Demencias seniles |
1,42 |
5,36 |
2,34 |
|
Alcoholismo |
2,46 |
20,15 |
17,19 |
|
Drogas |
|
0,76 |
6,76 |
|
Esquizofrenia |
6,17 |
24,75 |
13,28 |
|
Psicosis
afectivas |
7,69 |
8,42 |
3,71 |
|
Paranoias |
1,26 |
0,76 |
0,58 |
|
Orgánicos |
4,59 |
25,51 |
1,37 |
|
Neurosis |
0,26 |
6,12 |
3,32 |
|
Trast.
personalidad |
0,26 |
1,79 |
0,58 |
|
Oligofrenias |
2,36 |
8,93 |
0,98 |
|
Otras |
|
3,31 |
5,26 |
|
Total |
26,47 |
105,86 |
55,86 |
En conjunto apreciamos cómo todas las tasas habían aumentado
sensiblemente en 1954 y disminuido en 1986, excepto en las drogas. Por
ello contemplando las tasas de la esquizofrenia nos podemos plantear la
pregunta siguiente:
¿Disminuye la morbilidad de la esquizofrenia?
Desde la década de los sesenta vienen apareciendo estudios que señalan
una disminución de la incidencia y de la prevalencia de la esquizofrenia,
basándose la mayoría de ellos en la tasa de las primeras admisiones
hospitalarias, como el de Eagles y Whalley, mientras los estudios de
prevalencia, parecen confirmar dichos datos.
Como se han evocado distintos factores para explicar esta supuesta
disminución de la esquizofrenia a lo largo del tiempo, vamos a analizarlos
con los datos de nuestros ficheros.
En primer lugar se menciona la progresiva longevidad, en el sentido de
que el n.mero de personas en riesgo a las edades juveniles de aparición
más frecuente de la esquizofrenia, sería relativamente menor respecto al
conjunto; a continuación se sitúan las modificaciones diagnósticas; el
aumento de suicidio en los jóvenes susceptibles de evolucionar hacia la
esquizofrenia; el progreso de la protección maternal e infantil reduciendo
las infecciones virales perinatales potencialmente implicadas en el
proceso esquizofrénico, según se estudia en este mismo trabajo.
Progresiva longevidad
Vamos a estudiar la frecuencia en nuestro centro a lo largo del siglo
de los grupos más importantes de enfermedades mentales, que se recoge en
las tablas 4, 5 y 6.
Tabla 4. Frecuencia de primeras admisiones según
grupos diagnósticos en el Manicomio de Navarra.
|
Años |
Esquizofrenia |
Alt.
Humor |
Seniles |
Alcohol |
Drogas |
Total |
|
|
Total. |
Nav |
Total |
Nav |
Total |
Nav |
Tot |
Nav |
Total |
Nav |
Total |
Nav |
|
1916-25 |
475 |
384 |
214 |
203 |
116 |
112 |
102 |
102 |
14 |
8 |
1159 |
1065 |
|
1926-35 |
665 |
492 |
116 |
111 |
138 |
127 |
72 |
61 |
|
|
1447 |
1253 |
|
1936-45 |
949 |
540 |
162 |
123 |
102 |
86 |
135 |
109 |
11 |
6 |
2316 |
1734 |
|
1946-55 |
1182 |
1005 |
408 |
361 |
77 |
59 |
272 |
260 |
12 |
|
3193 |
2803 |
|
1956-65 |
1663 |
1293 |
394 |
345 |
235 |
219 |
645 |
519 |
38 |
33 |
4792 |
4234 |
|
1966-75 |
1260 |
1103 |
483 |
444 |
269 |
256 |
1075 |
991 |
17 |
13 |
4280 |
3881 |
|
1976-85 |
839 |
832 |
397 |
396 |
298 |
298 |
1192 |
1192 |
223 |
223 |
3508 |
3494 | Nav
= residentes en Navarra
Notas. El total supera a los
parciales por no incluirse en éstos la totalidad de los
diagnósticos.
Hemos prescindido de los
primeros años de actividad del Manicomio porque inicialmente ingresaron
pacientes procedentes de otras instituciones con largos años de evolución
que hubieran desvirtuado el carácter de primera admisión.
Terminamos en
1985 porque en 1987 se desplazó una de la unidades de admisión al Hospital
de Navarra quedando compartido el n.mero de ingresos.
Tabla 5. Población de Navarra por grupos de edad
(Elaboración personal sobre datos INE).
|
Edad
Periodo |
<15 |
15-24 |
25-34 |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
>65 |
TOTAL |
|
1916-25 |
113.178 |
60.584 |
43.836 |
36.226 |
29.416 |
24.425 |
21.499 |
329.883 |
|
1926-35 |
113.330 |
64.507 |
49.101 |
38.219 |
32.446 |
24.090 |
22.453 |
345.883 |
|
1936-45 |
106.087 |
71.227 |
58.563 |
44.902 |
35.253 |
28.201 |
25.395 |
369.618 |
|
1946-55 |
98.460 |
71.953 |
60.197 |
50.355 |
41.050 |
31.171 |
29.715 |
382.932 |
|
1956-65 |
110.351 |
56.359 |
58.766 |
54.032 |
46.170 |
37.024 |
37.947 |
401.132 |
|
1966-75 |
126.820 |
74.328 |
59.770 |
61.917 |
54.171 |
44.839 |
46.473 |
466.593 |
|
1976-85 |
121.753 |
83.833 |
71.718 |
58.484 |
60.826 |
51.256 |
61.131 |
509.002 |
|
Estándar |
(0,28) |
(0,17) |
(0,14) |
(0,12) |
(0,11) |
(0,09) |
(0,09) |
(1,00) | Nota.
La diferencia en la suma total obedece a casos de edad desconocida.
En
esta tabla se aprecia el efecto del bajo número de nacimientos durante la
guerra civil en las casillas correspondientes de los decenios
sucesivos.
De acuerdo con los datos de las tablas anteriores calculamos
las siguientes tasas brutas para los correspondientes períodos y grupos
diagnósticos.
Tabla 6. Tasas brutas de primeras admisiones por
100.000 habitantes y año y grupos diagnósticos en el Manicomio de
Navarra.
|
Años |
Esquizofrenia |
Alt.
Humor |
Seniles |
Alcohol |
Drogas |
Total |
|
|
Total |
Nav |
Total |
Nav |
Total |
Nav |
Total |
Nav |
Total |
Nav |
Total |
Nav |
|
1916-25 |
14 |
12 |
6 |
6 |
3 |
3 |
3 |
3 |
0,4 |
0,2 |
35 |
32 |
|
1926-35 |
19 |
14 |
3 |
3 |
6 |
4 |
3 |
2 |
los |
|
42 |
36 |
|
1936-45 |
26 |
15 |
4 |
3 |
3 |
2 |
4 |
3 |
0,3 |
0,1 |
63 |
47 |
|
1946-55 |
31 |
26 |
11 |
9 |
2 |
2 |
7 |
7 |
0,3 |
|
83 |
73 |
|
1956-65 |
41 |
32 |
10 |
9 |
6 |
5 |
16 |
13 |
0,9 |
0,8 |
119 |
105 |
|
1966-75 |
27 |
24 |
10 |
9 |
6 |
5 |
23 |
21 |
0,4 |
0,2 |
91 |
83 |
|
1976-85 |
16 |
16 |
8 |
8 |
6 |
6 |
22 |
22 |
4 |
4 |
69 |
67 | Nav = Admisiones residentes en Navarra.
Nota. Hemos calculado
las tasas del total de primeras admisiones así como la de los residentes
en Navarra. El primero de dichos cálculos, sin sentido aparente, puede
servir como referencia para compensar la cortedad del segundo al
desconocer los vecinos de Navarraque fueron tratados fuera.
Inicialmente la mayoría de las admisiones fueron de vecinos de Navarra
pero, durante las tres primeras décadas de dirección del Dr. Soto, ingresó
un elevado porcentaje de enfermos de otras provincias atraídos por su
prestigio y fama; atracción moderada posteriormente por criterios de
política sanitaria. En las últimas décadas la diferencia entre ambos pares
de tasas se reduce y casi se anula como consecuencia de la política de
limitación de admisiones: de fuera de la provincia a las urgencias en
circunstancias de tránsito, y de las provinciales, aquéllas cuyo
tratamiento hospitalario estuviese estrictamente indicado. Sin embargo, en
cada grupo de diagnósticos pueden apreciarse algunos matices:
- Los máximos porcentajes de primeras admisiones de foráneos se dan
entre los esquizofrénicos así como en demencias de inicio senil y presenil
y los menores entre trastornos del humor y conducta alcohólica; las
esquizofrenias generalmente tras fracasos de tratamientos iniciales en su
medio provincial y los seniles buscando una función de residencia
asistida.
- Los trastornos del humor en forasteros constituían casi siempre
psicosis circulares de ya larga evolución.
- Las tasas de esquizofrénicos dentro de la tendencia inicialmente
ascendente (en relación a nuestro juicio, con las excelentes expectativas
creadas y cumplidas por los tratamientos biológicos y neurolépticos) con
máximos en el decenio 1956-65 y rápido descenso posterior, indican de
forma muy clara los dos tipos de influencia de los efectos restrictivos
antes señalados y su magnitud.
- Los trastornos del humor que según criterio general han experimentado
un incremento muestran, en parte por ello y en parte por disponer de
alternativas más viables en forma de tratamientos ambulatorios o en
instituciones privadas, un mínimo descenso en las primeras
hospitalizaciones en el manicomio.
- Los problemas derivados de la conducta alcohólica han atraído a pocos
foráneos, pero en cambio no han dispuesto de alternativas válidas para
sustituir a la hospitalización inicial como en la esquizofrenia o los
trastornos del humor dando lugar a tasas de primeras admisiones
crecientes.
- La hospitalización por problemas de drogadicción tras una tendencia
irregular experimentó un espectacular incremento en los últimos años. Los
antiguos drogadictos eran casi sistemáticamente sanitarios
morfinómanos.
- La contemplación de la columna de tasas de primeras admisiones por
esquizofrenia confirmaría la opinión del descenso de esta psicosis en los
últimos decenios, pero para precisar si en ello tiene alguna influencia la
variación de la estructura de edades, calcularemos las tasas específicas
por edad y finalmente la ajustada o estándar.
Los datos de las primeras admisiones, se expresan en las tablas 7 y 8.
Tabla 7. Tasas específicas por edades y ajustadas,
de primeras admisiones por Esquizofrenia y Trastornos por Ideas Delirantes
en el Manicomio de Navarra.
|
Años |
<15 |
15-24 |
25-34 |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
>65 |
Ajustada |
|
1916-25 |
1,85 |
21,95 |
35,13 |
27,05 |
9,52 |
14,33 |
3,25 |
15,1 |
|
1926-35 |
|
35,8 |
37,3 |
45,26 |
20,65 |
4,15 |
|
19,2 |
|
1936-45 |
|
29,9 |
71,03 |
62,58 |
11,06 |
13,47 |
|
23,7 |
|
1946-55 |
|
34,05 |
61,64 |
73,68 |
37,03 |
13,47 |
|
28,5 |
|
1956-65 |
1,63 |
38,50 |
96,82 |
88,65 |
64,54 |
19,45 |
2,37 |
40,2 |
|
1966-75 |
0,79 |
19,78 |
50,86 |
64,1 |
40,61 |
27,21 |
12,69 |
26,4 |
|
1976-85 |
0,33 |
23,31 |
30,81 |
25,65 |
22,69 |
13,46 |
11,45 |
16,0 |
Tabla 8. Tasas especificas por edades y ajustadas,
de primeras admisiones por Esquizofrenia y Trastornos por Ideas Delirantes
de habitantes de Navarra en el Manicomio.
|
Años |
<15 |
15-24 |
25-34 |
35-44 |
45-54 |
55-64 |
>65 |
Ajustada |
|
1916-25 |
1,60 |
19 |
28 |
22 |
6 |
10 |
3 |
12,07 |
|
1926-35 |
|
28 |
30 |
31 |
10 |
3 |
|
14,05 |
|
1936-45 |
|
18 |
40 |
34 |
7 |
|
|
13,51 |
|
1946-55 |
|
29 |
51 |
61 |
34 |
12 |
|
24,21 |
|
1956-65 |
1 |
30 |
78 |
67 |
51 |
16 |
2 |
32,17 |
|
1966-75 |
1 |
17 |
42 |
57 |
36 |
25 |
12 |
23,18 |
|
1976-85 |
0,30 |
22 |
31 |
25 |
23 |
13 |
11 |
15,85 |
Observamos en la columna de tasas ajustadas, es decir, en las tasas en
las que se ha eliminado la influencia de la variación de la proporción de
los grupos de edad a lo largo de los decenios, cómo difieren escasamente
de las tasas brutas por lo que podemos concluir que la variación de los
grupos de edad de mayor riesgo de padecer esquizofrenia o trastornos de
ideas delirantes no es la causa de la disminución de las tasas de dicha
enfermedad entre las primeras admisiones del Manicomio de Navarra.
¿Se diagnostican menos psicosis como esquizofrenias?
Esta hipótesis supone que dichas psicosis seguirían presentándose, pero
recibirían distinta etiqueta y como en el grupo hemos incluido las que la
CIE-10 agrupa en F20-F29 es decir: esquizofrenia, trastorno esquizotípico
y trastornos de ideas delirantes, por nuestra cuenta pensamos que las
desgajadas de este grupo tendrían que ir a parar casi exclusivamente al
grupo de los trastornos del humor. Ahora bien, como, sí parece mucho más
evidente que las depresiones en concreto, han experimentado un claro
aumento en los últimos años, vamos a examinar cómo se comporta el conjunto
de ambos grupos diagnósticos.
En la tabla 9 vemos cómo se mantiene inalterable la tendencia
progresiva hasta el decenio 1956-65 con reducción mucho más rápida que el
ascenso, hasta puntuaciones superponibles a las de partida. Concluiremos
pues que tampoco el cambio de criterio diagnostico a expensas de los
trastornos del humor explica la disminución del grupo de esquizofrenias.
Tabla 9. Tasas brutas de primeras admisiones por
100.000 habitantes y año
|
Años |
Esquizofrenia |
Alt.
Humor |
Alt.
Humor |
|
1916-25 |
14 |
6 |
6 |
|
1926-35 |
19 |
3 |
3 |
|
1936-45 |
26 |
4 |
4 |
|
1946-55 |
31 |
11 |
11 |
|
1956-65 |
41 |
10 |
10 |
|
1966-75 |
27 |
10 |
10 |
|
1976-85 |
16 |
7 |
7 |
¿Hay aumento del suicidios en jóvenes susceptibles de desarrollar
esquizofrenia?
Para analizar esta cuestión vamos a suponer &"generosamente" que
todos los que se suicidaron en Navarra de edades inferiores a cuarenta
años hubiesen llegado a padecer esquizofrenia e ingresar en el Manicomio.
Así mismo, como cada uno sólo hubiese podido generar un primer ingreso,
atribuiremos dicha eventualidad a su período correspondiente (Tabla 10).
Tabla 10. Suicidios en Navarra de edad inferior a
40 años (seg.n datos INE).
|
Años |
Suicidio |
|
1906-15 |
32 |
|
1916-25 |
50 |
|
1926-35 |
75 |
|
1936-45 |
73 |
|
1946-55 |
63 |
|
1956-65 |
48 |
|
1966-75 |
38 |
|
1976-85 |
89 |
También hemos calculado la repercusión que hubiese tenido sobre las
correspondientes tasas de primeras admisiones por esquizofrenia (Tabla
11).
Tabla 11.Tasas brutas de primeras admisiones por
Esquizofrenia de habitantes de Navarra por 100.000 y año en el Manicomio
de Navarra.
|
Años |
Esquizofrenias
diagnosticadas |
Esquizofrenias
supuestas |
|
1916-25 |
12 |
13 |
|
1926-35 |
14 |
16 |
|
1936-45 |
15 |
17 |
|
1946-55 |
26 |
28 |
|
1956-65 |
32 |
33 |
|
1966-75 |
24 |
24 |
|
1976-85 |
16 |
18 |
Nuevamente constatamos cómo dentro de las ligeras variaciones
observadas en las nuevas tasas, persiste la misma tendencia descendente en
las últimas décadas analizadas, por lo cual tampoco puede atribuirse al
aumento de suicidios entre jóvenes el descenso de las primeras admisiones
por esquizofrenia.
En este punto, no estará de más dejar constancia de que los
esquizofrénicos son clásicamente los ingresados que dan lugar a mayor
n.mero de suicidios y que la mayoría tienen lugar en los primeros años del
trastorno, pero no hemos de confundir frecuencia con riesgo; en la primera
contamos simplemente el número de sucesos y en el segundo la contingencia
o posibilidad de que se produzcan. Aunque la esperanza de vida en Guinea
Ecuatorial sea inferior a la de Estados Unidos, no hay duda de que un día
cualquiera morirán más estadounidenses que guineanos, y sin embargo, no se
nos ocurrirá decir que éstos viven menos.
A primera vista, la tabla 12 resulta sorprendente porque sólo
registramos una tasa de 89 suicidios anuales por 100.000 estancias de
esquizofrénicos frente a 437 de trastornos de personalidad o 331 de
neuróticos, etc. Seg.n estos datos, el riesgo de suicidios de los
esquizofrénicos ingresados es parecido al de los enfermos mentales de
causa orgánica conocida y muy inferior a todos los demás excepto los
retrasados mentales.
Tabla 12. Tasas de suicidio por diagnósticos
(CIE-10) y 100.000 estancias/día en el Manicomio de Navarra.
|
Código |
Diagnóstico (CIE-10) |
Tasas |
|
F00-F09 |
Trast.
mentales orgánicos |
81suicidios
por 100.000 est./año |
|
F10 |
Trast. por
consumo de alcohol |
248
suicidios. por 100.000 est./año |
|
F20-F29 |
Esquizofrenia, ideas del.
etc. |
89 suicidios
por 100.000 est./año |
|
F30-F39 |
Trastornos
afectivos |
506
suicidios. por 100.000 est./año |
|
F40-F49 |
Trast.
neuróticos, estresantes, etc. |
331
suicidios. por 100.000 est./año |
|
F60-F69 |
Trastornos
de personalidad |
437
suicidios. por 100.000 est./año |
|
F70-F79 |
Retraso
mental |
13 suicidios
por 100.000 est./año |
¿Ha habido reducción de las infecciones perinatales?
De 27 trabajos sobre estacionalidad del nacimiento de esquizofrénicos
en el hemisferio boreal, en el 78% encontraban máximos significativos en
los meses de invierno. De los dos que conocemos del hemisferio austral ,
en el de Sudáfrica se hallan máximos de mayo a octubre y en el de la isla
de Reunión no encuentran diferencias estacionales significativas,
pensando, por otra parte, que allí no se dan prácticamente variaciones
estacionales.
Watson y cols estudian las relaciones del efecto estacional de estos
nacimientos con las variaciones anuales de la incidencia de ocho
enfermedades estacionales y las temperaturas climatológicas extremas en
3.246 esquizofrénicos. El efecto del nacimiento en la estación invernal
era mayor en los años inmediatamente siguientes a los asociados con altas
incidencias de enfermedades infecciosas que en los de bajas. De las
enfermedades invernales, especialmente la difteria, neumonía e influenza,
resultaban más comprometidas que otras. Estos efectos aparecían entre
esquizofrénicos solteros (presumiblemente severos) pero no entre los
pacientes casados, lo que sugiere la especificidad de relación con el
proceso esquizofrénico. El hecho de la significación o no de la relación
entre la estacionalidad del nacimiento y la incidencia de enfermedades en
el año previo, hace pensar más en un efecto prenatal que postnatal.
Opler y Kay se muestran intrigados por el incremento del número de
nacimientos invernales de los esquizofrénicos con procesos severos pero no
en los de buen pronóstico y llegan a un hallazgo paralelo entre
esquizofrénicos con síntomas positivos y negativos. Creen que todo esto
puede ayudar a la caracterización de un subgrupo de esquizofrenias que
puede ser etiológica, premórbida y fenomenológicamente distinta. El
verdadero efecto de la estacionalidad estaría fundado en la posibilidad de
que el subtipo proceso con síntomas negativos pudiera ser resultado del
emparejamiento de una diátesis genética con un precoz insulto ambiental.
Aunque hasta hoy en día ha sido imposible evidenciar una "lesión
específica" de la esquizofrenia, parece también imposible negar una
patología cerebral en esta enfermedad. Ya en 1934 mi antecesor el Dr. Soto
Yárritu desarrolló en las oposiciones a director del Manicomio de Navarra
el tema íAnatomía Patológica de la esquizofrenia"y en más de una ocasión
me manifestó que probablemente su desarrollo, que había preparado gracias
a las enseñanzas directas del Profesor D. Pío Del Río Hortega, fue lo más
determinante en la obtención de la plaza.
Lo que podemos pensar según diversas investigaciones es que las
lesiones precoces del hipocampo podrían interferir sobre el desarrollo
cerebral modificando el desarrollo de conexiones entre las diferentes
regiones corticales, provocando en la edad adulta perturbaciones del
control cortical de los sistemas dopaminérgicos subcorticales. El
funcionamiento basal de estos últimos no se hallaría modificado, pero
estaría simplemente elevada su reactividad a los estímulos. De este modo
se podrían integrar las dos hipótesis fisiopatológicas de la
esquizofrenia, la del neurodesarrollo y la hiperdopaminérgica.
En vista de lo expuesto iniciamos el análisis de nuestro archivo de
historias clínicas con una curiosidad teñida de escepticismo. Como punto
de comparación inicial necesitamos conocer el patrón estacional de
nacimientos correspondiente a la población general de donde procedían los
enfermos. En nuestro caso se trata de Navarra, aunque el 30% de los
personas de nuestro fichero había nacido fuera de esta provincia y
residiese en ella el 91%. El rango de las fechas de nacimiento de
esquizofrénicos, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes
(F20-F29 del CIE 10) estudiados oscila entre los años 1886 y 1973. La
estacionalidad de nacidos vivos en Navarra obtenido de datos del INE
correspondientes a los períodos 1863-1870, 1900-1907 y 1941-1974 se
recogen en la tabla 13, donde se confirma que en la muestra de
esquizofrénicos tratados en el Manicomio de Navarra también hay un
predominio de nacimientos invernales. (El estudio completo se puede
consultar en nuestro trabajo original). En cambio, en el grupo de "otros
diagnósticos"(Tabla 14), no se registra diferencias significativas de la
distribución de nacimientos respecto a la población general de Navarra.
Tabla 13. Esquizofrenias. Proporción mensual de
nacimientos.
|
meses |
f20-f29 |
Navarra |
diferencia |
|
Enero |
0,094 |
0,085 |
+
0,009 |
|
Febrero |
0,093 |
0,084 |
+
0,009 |
|
Marzo |
0,110 |
0,093 |
+
0,017 |
|
Abril |
0,080 |
0,087 |
-
0,007 |
|
Mayo |
0,087 |
0,086 |
+
0,001 |
|
Junio |
0,080 |
0,080 |
0 |
|
Julio |
0,079 |
0,082 |
-
0,003 |
|
Agosto |
0,071 |
0,080 |
-
0,009 |
|
Septiembre |
0,078 |
0,080 |
-
0,002 |
|
Octubre |
0,063 |
0,082 |
-
0,019 |
|
Noviembre |
0,074 |
0,078 |
-
0,004 |
|
Diciembre |
0,093 |
0,081 |
+
0,012 | Nota. F19-F20
(Esquizofrenia, Trastorno Esquizotípico y Trastorno de Ideas Delirantes,
seg.n CIE-10)
Tabla 14. Otros diagnósticos. Proporción mensual
de nacimientos.
|
MESES |
Otros diag. |
Navarra |
Diferencia |
|
Enero |
0,082 |
0,085 |
- 0,003 |
|
Febrero |
0,087 |
0,084 |
+ 0,003 |
|
Marzo |
0,092 |
0,093 |
- 0,001 |
|
Abril |
0,089 |
0,087 |
+ 0,002 |
|
Mayo |
0,088 |
0,086 |
+ 0,002 |
|
Junio |
0,079 |
0,800 |
- 0,001 |
|
Julio |
0,085 |
0,082 |
+ 0,003 |
|
Agosto |
0,087 |
0,080 |
+ 0,007 |
|
Septiembre |
0,076 |
0,080 |
- 0,004 |
|
Octubre |
0,078 |
0,082 |
- 0,004 |
|
Noviembre |
0,076 |
0,078 |
- 0,002 |
|
Diciembre |
0,079 |
0,081 |
- 0,002 |
En definitiva las diferencias, aunque estadísticamente significativas,
son pequeñas -como por otra parte era de prever, pues ya nadie va a
descubrir el Mediterráneo -, pero esa significación tiene también valor
práctico, y debe ser tenida en cuenta como indicadora de un factor
componente más, relacionado con los que integran la multicausalidad de
esta compleja enfermedad. Supongamos que al hacer en Navarra el estudio de
las causas de fallecimientos mensuales, nos encontráramos con que las
muertes violentas se producen con una frecuencia significativamente mayor
en los meses de verano. Al analizar las causas, resulta que una de ellas
es la herida por asta de toro en encierros y capeas. Esta causa
típicamente estacional, arrojará cifras modestas respecto al conjunto de
los fallecidos, pero es evidente que deberá ser tenida en cuenta, aunque
no nos debe llevar a concluir que todos los que mueren en verano es a
causa de las vaquillas. El riesgo de morir de cornada está limitado a los
que participan activamente es esos festejos, es decir que debe acompañarse
de algunas otras circunstancias. De la misma forma la mayor incidencia de
nacimientos de esquizofrénicos en los meses invernales en nuestro
hemisferio puede ser una constatada realidad y sin embargo, el aumento del
riesgo de padecer esquizofrenia por nacer en invierno es reducido
especialmente si no concurren algunas otras circunstancias.
Al haberse conseguido disminuir sensiblemente la morbilidad de las
enfermedades infecciosas implicadas, seguramente habrá podido ser un
factor de esa hipotética reducción de la incidencia de la esquizofrénica,
pero no como para determinar la totalidad de su magnitud. No
desecharíamos, en cambio, alguna relación con la aparente disminución de
los cuadros de deterioro precoz que nosotros vimos con tanta frecuencia
(Fig. 1).
Conclusión
De todo lo anterior podemos concluir que ante el evidente descenso de
la tasa de primeras admisiones por esquizofrenia no puede negarse la
esperanzadora posibilidad de su reducción real, pero son tan aparatosas
las cifras que en el mejor de los casos han de estar sesgadas, básicamente
por los nuevos criterios restrictivos de admisión y en resumen habría de
recurrirse a un procedimiento mas válido para su constatación, pues queda
evidenciado que no lo es la referencia al primer ingreso en el hospital
psiquiátrico. Determinar la morbilidad con trabajos de campo sí sería un
procedimiento válido, pero seguramente ha de tropezarse con dificultades
para contrastar los hallazgos actuales con estudios similares de épocas
pasadas.
Aspectos sociológicos
El conocido retraimiento social de estos pacientes se refleja
sensiblemente en los datos que las tablas 15 y 16. El porcentaje de
esquizofrénicos que viven con la familia de origen o con la propia, es
exactamente inverso respecto al de los afectos de alteraciones del humor y
alcohólicos: cerca del 50% de los esquizofrénicos viven con la familia de
origen y menos del 18% con la propia. Õntimamente relacionado con lo
anterior se halla el estado civil.
Tabla 15. Razón estándar de estado civil
según diagnóstico en varones (altas 1976-1995) en el Manicomio de
Navarra.
|
Estado
civil |
Esquizofrenia |
Trastornos humor |
Conducta alcohólica |
|
Solteros |
2,3 |
1,2 |
1,3 |
|
Casados |
0,2 |
0,8 |
0,7 |
|
Viudos |
0,4 |
2,3 |
1,1 |
|
Div.
Separados |
9,7 |
8 |
17 |
Tabla 16. Razón estándar de estado civil según diagnóstico
en mujeres (altas 1976-1995) en el Manicomio de Navarra.
|
Estado
civil |
Esquizofrenia |
Trastornos
humor |
Conducta
alcohólica |
|
Solteras |
2,2 |
1 |
0,7 |
|
Casadas |
0,4 |
0,9 |
1,1 |
|
Viudas |
0,4 |
1,2 |
0,6 |
|
Div
Separadas |
4,5 |
7 |
15 |
Como la razón estándar tiene como referencia a la población de la misma
edad y sexo, apreciamos en las tablas que los esquizofrénicos de ambos
sexos tienen más del doble de probabilidades de ser solteros; la quinta
parte de estar casados si son varones y la mitad si son mujeres y casi
diez veces más de estar divorciados o separados los varones y casi cinco
las mujeres. Los pacientes esquizofrénicos varones, no sólo se casan menos
que las mujeres, sino que además soportan menos o son peor soportados por
su pareja.
Respecto al nivel de estudios se observa una ligero predominio de los
niveles más elevados de estudios en los esquizofrénicos aunque raramente
llegan a licenciarse siendo también algo mayor el porcentaje entre las
profesiones liberales.
Sintomatología
Nos propusimos dejar constancia de los síntomas que fueron codificados
de acuerdo con la HCUP en 5.647 historias correspondientes a las altas de
veinte años de estudio. No procede reproducir las farragosas tablas, pero
sí decir que podemos deducir en primer lugar, que probablemente hemos
incurrido en innumerables deficiencias al reflejar los síntomas en la
historia clínica; menos probable, pero posible, que no se ha codificado
todo lo registrado; y casi seguro que el proceso diagnóstico se ha
culminado más sobre los registros mentales del profesional, la llamada
íimpresión clínica global"que sobre los presentes en la historia. Todo
esto debería servir de enseñanza no exenta de alarma, para conseguir un
rigor, no sólo en la tarea asistencial, sino en el elemento imprescindible
que una historia clínica exhaustiva representa como garantía y respaldo de
bien hacer, aunque sólo fuera para defenderse de la avalancha de demandas
por negligencia y mala praxis que de forma imparable se nos ha venido
encima. Todo esto justifica de forma inequívoca las planteamientos
criteriológicos y especialmente dimensional para trabajar con el rigor que
los actuales recursos exigen.
Ahora cuando está de plena actualidad el estudio del genoma humano y el
péndulo indicador de la etiología se halla en claro desplazamiento hacia
el extremo de lo genético, cobra sentido la convicción de los que hemos
conocido a cientos de esquizofrénicos cronificados - no sólo en los
manicomios sino también en sus casas -, cuya contemplación y recuerdo no
podía dejar de provocarnos la evidencia de su profunda organicidad. Y
precisamente en los más deteriorados o al menos en los que predominaban
los síntomas negativos, se ha ido encontrando una mayor correlación con
antecedentes familiares y especialmente en los gemelos. Por otra parte,
vienen frecuentemente a mi memoria pacientes esquizofrénicos que
ingresaron hace 40 ó 50 años y nunca volvieron a salir del Manicomio - hoy
precisamente acabo de leer la esquela del fallecimiento de uno de ellos
que ya estaba ingresado cuando en 1954 empecé a trabajar allí -. Pueden
hacerse las reflexiones que se quiera, pero lo cierto es que estos hechos,
nada raros entonces, afortunadamente lo son ahora. Éste y otros pacientes
tenían y tienen familiares que gustosos los hubiesen tenido junto a sí,
pero su catastrófica evolución lo impidió. Es hora de que se pongan las
cosas en su sitio. Estoy seguro, de que con los medios de entonces, ahora
tampoco se harían muchas "maravillas".
Ciompi - citado por Hardy-Bayle - dice que "una vez desencadenada la
enfermedad, su evolución dependería más de los factores psicosociales que
de los biológicos que la habían hecho posible", y ello nos permite ciertas
consideraciones: en primer lugar, que al atribuir a posibles factores
biológicos el desencadenamiento de la esquizofrenia habremos de admitir
como contrapartida la importancia de los tratamientos biofarmacológicos en
su evolución; en segundo, que el ámbito de los factores psicosociales,
entre los que algunos sólo acostumbran a pensar en la
íinstitucionalización" habría de ser muy matizado. Hemos visto
esquizofrénicos profundamente demenciados que se habían mantenido siempre
en su propio ambiente socio-familiar, y otros, permanecer ícomo unas
pascuas"encerrados en un pabellón de máxima seguridad durante años. ¿Se
demenciaban en las cárceles los institucionalizados por largas condenas?
¿O es que aquellas cárceles no "institucionalizaban"? Seguramente que para
ello era más importante padecer lo que se llamaba un proceso
esquizofrénico deteriorante, que ahora se etiqueta de "trastornos del
comportamiento y la conducta"que cualquier clase de institucionalización.
Pero es que por si fuera poco, hace unos días, parece haberse decidido
construir en el antiguo Manicomio, una unidad para 50 pacientes de larga
estancia, que no son precisamente los antiguos institucionalizados,
&¿cómo han tenido tan desfavorable evolución? Estos pensamientos en
voz alta no están en contra de admitir que la institucionalización como el
aislamiento en el propio hogar, favorecen el evitamiento y la
lentificación, es decir los síntomas más negativos que los errores
delirantes, pero siempre encontramos algún reparo, ¿por qué han quedado
así confinados ciertos enfermos y no otros?
Las terapéuticas nuevas cognitivo-comportamentales susceptibles de
sustituir a las estrategias de mala adaptación para permitir una
rehabilitación social, no es posible si persisten los trastornos primarios
pues la manipulación de los trastornos secundarios podría conducir a la
agravación sintomática especialmente a una desorganización y
recrudecimiento delirante (Hemsley, citado por Hardy-Bayle).
Duración de las estancias
Al contemplar los valores de las medias y sus errores estándar vemos
que no hay diferencias estadísticamente significativas en los tres
primeros periodos, pero no debemos pasar por alto que dichas medias han
ido en aumento, hecho que debe atribuirse a la estabilización de las
primeras admisiones del propio Manicomio de Navarra, ya que en un
principio los trasladados de Zaragoza, Valladolid o Ciempozuelos habían
&"consumido" allí parte de la duración de su estancia sanatorial. Pero
cumplida esta constatación, consideramos de más interés analizar la
evolución de los cuartiles (Tabla 17) y en concreto el segundo -
equivalente a la mediana -, que al servir de punto de separación del mismo
número de casos tanto por debajo como por encima, nos proporciona una
imagen mucho más intuitiva. Por la mediana o segundo cuartil vemos que ya
en el segundo periodo se ha registrado un espectacular descenso superior
al cincuenta por ciento; en el tercero , coincidiendo con la difusión de
los tratamientos biológicos, nuevo descenso en aproximadamente otro
cincuenta por ciento; y en el cuarto con los neurolépticos las cifras
llegan a ser siete veces menores. Las cifras del primer cuartil que limita
el 25% de la estancias más breves indica cómo sucesivamente alcanzaron esa
frecuencia 93 días con terapias biológicas, 49 con neurolépticos y 11 con
criterios de externación precoz. No conviene que pase desapercibido el
dato de que en el periodo 1916-35, el 25% de las primeras admisiones por
esquizofrenia descendió de una estancia de 870 días a 190 y ello sin a
penas recursos terapéuticos, por lo que podemos considerar que ya entonces
se inició una manifiesta desinstitucionalización de gran mérito.
Tabla 17. Duración en días de la primera estancia
en el Manicomio de Navarra de Esquizofrenias y Trastornos de Ideas
Delirantes.
|
Periodo |
1º
Cuartil |
2º
Cuartil |
3º
Cuartil |
Media |
Error estándar |
|
1904-15 |
870 |
3.225 |
8.882 |
5.366 |
444 |
|
1916-35 |
190 |
1.467 |
10.386 |
5.876 |
506 |
|
1936-55 |
93 |
759 |
13.895 |
6.304 |
424 |
|
1956-75 |
49 |
102 |
6.518 |
2.895 |
215 |
|
1976-95 |
11 |
23 |
45 |
137 |
16 |
Tratamientos
Vamos a analizar los tratamientos aplicados a los enfermos del Hospital
Psiquiátrico cuya historia clínica se codificó y registró en el programa
HCUP con el diagnóstico que nos viene ocupando. Se registran auténticas
rarezas con nuestra actual perspectiva, tales como la hidroterapia y el
absceso de fijación, pero muy comunes en las primeras décadas del siglo,
por lo que aparecen administradas a pacientes cuya estancia se ha
prolongado hasta años relativamente recientes.
De los tratamientos biológicos, si puede llamarse así al absceso de
fijación, tenemos registradas dos prescripciones de esta técnica,
correspondientes a una mujer y un varón esquizofrénicos de evolución
catastrófica que permanecieron ingresados desde 1929 y 1931 hasta su
fallecimiento en la década de los 90. Al varón, en diciembre de 1931 se le
inyectaron por primera vez tres cuartos de centímetro cúbico de esencia de
trementina, presentando aquella misma mañana una hipertermia de 39 grados,
que fue remitiendo, aunque la temperatura no se normalizó hasta el séptimo
día. A los veinte días de la primera, se repitió la administración con una
dosis mayor: cinco cuartos de centímetro cúbico, que inicialmente
produjeron una hipertermia semejante, pero cuya evolución fue mucho más
tórpida; un mes más tarde sin un solo día de normalidad, alcanzaba una
meseta de 39,5 grados que precisó de otros diez días para su remisión. No
tenemos constancia de otros detalles como el dolor local, efecto
inmovilizador, etc. Hubo que tratarle con suero Hayen y alg.n otro
ísufragioî que no hemos podido identificar.
De los otros tratamientos biológicos hemos de mencionar los choques
cardiazólicos precursores de la terapia electroconvulsiva. Del colectivo
analizado aparecen siete pacientes tratados con cardiazol, cuatro como
tónico circulatorio; de los tres restantes había sido tratado con choques
en Zaragoza previamente al ingreso en nuestro centro. De los dos nuestros,
ambos mujeres esquizofrénicas catatónicas tratadas en 1939, la primera con
22 choques cardiazólicos, recibiendo una inyección rápida intravenosa de 4
ó 5 centímetros cúbicos; se iniciaba la crisis aproximadamente a los 15
segundos y duraba de 40 a 60. La segunda recibió 16 choques, las dosis
progresivas de 4,5 a 8 centímetros cúbicos, el periodo de latencia
inversamente proporcional a la dosis bajaba de 10-15 segundos hasta 5 y la
duración de la crisis aumentaba ligeramente con la dosis de 40-50 a 55
segundos; en cinco ocasiones hubo que repetir la inyección aumentando la
dosis por resultar frustrada la crisis. Ambas enfermas mejoraron, pero la
evolución progresiva y crónica les llevó a varios reingresos y fallecer en
el centro cincuenta años más tarde.
Ha de tenerse en cuenta que únicamente presentamos aquellos casos que
han permanecido ingresados por lo menos hasta 1976, por lo que puede
obtenerse una impresión extremadamente negativa del resultado de estos
tratamientos ya que los que evolucionaron bien y con estancias breves no
aparecen registrados en este trabajo por haber sido dados de alta ía su
debido tiempoî.
La extremadamente desagradable ansiedad durante el apreciable periodo
de latencia entre la inyección y la pérdida de conciencia y especialmente
si el episodio crítico resultaba frustrado, justifican el rechazo que los
pacientes mostraban a esta terapia.
De la terapia electroconvulsivante o electrochoque que se aplicó a 314
esquizofrénicos más de la mitad de ellos recibió menos de 11 sesiones, y
la serie más común fue de 8; hubo una paciente que en diversos ingresos a
lo largo de 35 años recibió 320 sesiones y se hallaba de alta desde 1983.
Nunca se registró un accidente mortal, y sin embargo un paciente al que se
le administraban con intermitencias, falleció repentinamente al día
siguiente de la que resultó última. Inevitablemente pensamos que de haber
fallecido durante una de las aplicaciones hubiésemos tenido dificultad
para no se le atribuyese la defunción.
Hemos de tener presente que la mayoría de los esquizofrénicos tratados
con electrochoque corresponden a pacientes de larga estancia que salieron
de alta o fallecieron durante los años 1976-1985 recogidos en nuestro
estudio y que lo recibieron casi todos con anterioridad a dicho periodo.
La administración a pacientes no diabéticos de insulina, generalmente
en dosis progresivas para provocar comas o Cura de Sakel, aparece
administrada a 30 enfermos de la muestra estudiada - alguno incluso en el
año 1965-, aunque la mayoría en la década anterior, no repitiéndose nunca
este tratamiento al mismo paciente. En algunos casos no psicóticos, la
administración de la insulina se detenía intencionadamente en dosis bajas
buscando un aumento de apetito y con ello de peso mejorando estados
generales muy deteriorados. Los diagnósticos de los 30 casos fueron:
Esquizofrenia simple 2 Esquizofrenia hebefrénica 2 Esquizofrenia paranoide
25 Esquizofrenia latente 1 Del conjunto de la muestra estudiada .nicamente
tenemos un paciente con un grave proceso esquizofrénico
hebefreno-paranoide al que se le practicó una leucotomía prefrontal en
1949, sin que la mala evolución previa experimentase luego ninguna mejoría
apreciable.
La introducción de los neurolépticos fue acompañada de la de
ícorrectoresî de ciertos efectos adversos de los primeros; Heptaminol (6
casos), un estimulante cardiocirculatorio poco utilizado, y como
complemento de neurolépticos incisivos; Ponalid (157), la mayoría de las
veces acompañando al Imagotán, ambos del mismo laboratorio y aparecidos
por la misma época; Artane (75) no excesivamente utilizado pero que ha
simultaneado la indicación específicamente antiparkinsoniana con la de
prevenir los síndromes adversos de los psicofármacos. El más utilizado con
gran diferencia ha sido el Akinetón (2.327).
Tenemos la impresión de que hemos abusado de los correctores por una
tendencia rutinaria a utilizarlos casi sistemáticamente, asociados tanto a
los psicofármacos, cuyos efectos adversos son poco menos que sistemáticos,
como a algunos de casi segura inocuidad.
De los neurolépticos el primero y largamente utilizado fue el Largactil
o clorpromazina.
En esquizofrenias, trastornos esquizotípicos y de ideas delirantes el
70% recibió correctores como Akinetón y el 57% neurolépticos sedantes como
Sinogán. De los incisivos, Haloperidol se prescribió solo, combinado o
sucesivamente a otros al 49%, Etumina al 40%, lo mismo que Meleril;
Largactil al 38% y Leponex al 18%. Los de acción retardada, Modecate al
18% y Lonseren al 11%. Esta mención de las cifras frías deforma
aparentemente la realidad, pues durante más de veinte años anteriores a
1976, fue el Largactil casi el .nico neuroléptico empleado. La pauta se
iniciaba con inyectables seguidos de comprimidos a dosis de 350 a 400 mg
diarios que acabó reconociéndose gráficamente como ílargactiladaî. Los
casos que no respondían a dicho tratamiento, en los últimos años 50 y
primeros 60 podían ser tributarios de la reserpina y acaso de la cura de
Sakel. Un lugar importante ocupa el electrochoque del que ya hemos hablado
poco antes.
ESQUIZOFRENIA Y DROGADICCIÓN
Con los datos de las admisiones según diagnósticos en el Manicomio de
Navarra vamos a intentar determinar si ha existido algún tipo de
asociación entre los pacientes esquizofrénicos y la drogadicción (Tablas
18 y 19).
Tabla 18. Primeras admisiones y diagnóstico en
HCUP (1976-1996).
|
Diagnóstico |
N.mero |
|
Alcohol |
1.511 |
|
Drogas |
518 |
|
Esquizofrenia |
1.441 |
|
Alteraciones.
Personalidad |
76 |
|
Retraso
mental |
293 |
|
Otros |
1.808 |
|
TOTAL |
5.647 |
Tabla 19. Primeras admisiones por drogas
(1976-1996).
|
Diagnóstico |
N.mero |
|
Drogas
sólo |
404 |
|
Drogas+Alcohol |
31 |
|
Drogas+Esquizofrenia |
33 |
|
Drogas+Alt.
personalidad |
9 |
|
Drogas+Retraso
mental |
6 |
|
Drogas+Otras |
34 |
|
TOTAL |
518 |
Vamos a continuación a determinar qué grado de asociación existe entre
las toxicomanías y los grupos diagnósticos contemplados. Para ello
calcularemos el valor Chi cuadrado de las series de datos de la primera de
las tablas anteriores, es decir de la diagnósticos de primeras admisiones
y la de los correspondientes a los diagnósticos combinados. En ambos casos
prescindiremos de los datos de los diagnósticos de "Drogas" en la primera
y de "Drogas sólo " en la segunda. Explicaremos la razón: Imaginemos que
se pretende averiguar si en uno de los países de Hispanoamérica, por
ejemplo Argentina, existe una mayor o menor proporción de ciudadanos que
ha adoptado la doble nacionalidad con respecto a España que en el resto de
los países. Para ello deberemos disponer de los datos correspondientes al
n.mero de dobles nacionalidades de estos países y al correspondiente de
sus habitantes. En cambio no necesitaremos para nada conocer el n.mero de
ciudadanos españoles, que vienen a ser como si en nuestro caso se tratase
del n.mero de los sólo drogadictos o sin "doble nacionalidad".
Al contemplar la proporción entre las dos columnas de valores y
especialmente el valor CHI cuadrado para 4 G.L.= 29,21 (p<0,001) vemos
que ambas muestras difieren, pero intentaremos llegar a una mayor
precisión.
En la columna de la proporción relativa respecto al valor medio del
total (0,0222) (Tabla 20), apreciamos cómo todas excepto la de
alteraciones de la personalidad y conducta se hallan próximas a la unidad,
mientras la citada alcanza un valor de 5,33. En otras palabras, aunque el
grupo de la esquizofrenia muestra una ligera asociación con las
drogodependencias, no resulta significativa, y .nicamente los trastornos
de la personalidad se asocian llamativamente con las toxicomanías,
teniendo una probabilidad de estar presente cinco veces mayor que el resto
de los grupos diagnósticos contemplados. Calculando CHI cuadrado
exclusivamente para este diagnóstico, con el fin de confirmar lo anterior,
obtenemos un valor de 126 , con p<0,001.
Tabla 20. Primeras admisiones combinadas con / sin
drogadicción (1976-1996).
|
Diagnósticos |
Combinado con Drogadicción |
/nico |
Proporción |
Prop. relativa |
|
Conducta
alcohólica |
31 |
1511 |
0,0205 |
0,923 |
|
Esquizofrenia |
34 |
1441 |
0,0236 |
1,063 |
|
Alteraciones
personalidad |
9 |
76 |
0,1184 |
5,333 |
|
Retrasos
mentales |
6 |
293 |
0,0205 |
0,923 |
|
Otros |
34 |
1808 |
0,0188 |
0,846 |
|
Total |
114 |
5129 |
0,0222 |
1,000 |
La gran cantidad de trabajos y opiniones , últimamente una de la
Profesora Leal Cercós- sobre este tema 'algunos factores como el caso
concreto de las drogas, actúan como precipitantes en la esquizofrenia,
especialmente en lo que se refiere a la comorbilidad, ya que la presencia
de dos trastornos empeora el pronóstico" nos ha llevado a analizar
nuestros ficheros para tener opinión propia en este sentido.
El conjunto de 34 casos en que se asocia la esquizofrenia con
toxicomanías entre las que no se incluye el alcohol dan una edad media de
primer ingreso en el manicomio de 23 años y un error estándar de 0,918; en
tanto la media de edad de los esquizofrénicos ingresados por primera vez
desde 1976 es de 35 años y su error estándar de 0,448.
La diferencia de estas medias -12-, es altamente significativa,
p<0,001. Aunque no es lo mismo el comienzo de la enfermedad que el
primer internamiento, no negaremos que alguna asociación evidentemente
tendrán, por lo que nos permitimos lanzar la hipótesis de que la
drogadicción no aumenta prácticamente el n.mero de esquizofrenias, pero sí
anticipa o precipita de forma muy significativa sus primeras
manifestaciones.
CONCLUSIONES
Concluiremos esta reflexión diciendo que entre los pacientes tratados
en régimen de internamiento en el manicomio de Navarra en el periodo
1976-1996, no se ha dado asociación significativa entre el diagnóstico de
toxicomanía y el de esquizofrenia o trastorno de ideas delirantes, ni con
los de conductas alcohólicas, ni retrasos mentales; pero sí en cambio y
muy significativa con las alteraciones de la personalidad y la conducta.
Los afectos de trastornos de la personalidad tienen cinco veces más
riesgo de caer en la drogadicción que los esquizofrénicos.
La drogadicción no induce psicosis esquizofrénicas pero anticipa su
aparición.
FINAL
Ahora que el Manicomio de Navarra ha pasado a"mejor vida"pues ha dejado
de ser hospital, no podemos resistir a la tentación de reproducir el
'Apunte final' de la historia que escribimos en 1992:
'Esta mañana he asistido a la inauguración oficial del Centro
Ocupacional ARANZADI, una finca de cultivo para ocupación y rehabilitación
de enfermos mentales, en la que todos los prebostes asistentes al acto se
felicitaban y felicitaban a los impulsores y realizadores de tal obra,
mientras yo me acordaba de D. Nicolás Landa y el Manicomio Agrícola, cuya
memoria había redactado en 1868, y de cómo en el Manicomio de Navarra, la
"huerta"ha sido recientemente transformada en el íParque del Mundo"dándome
la impresión de que iniciaba un nuevo ciclo con los mismos elementos. Nada
hay nuevo sobre la superficie de la tierra, pero tampoco nada es del todo
igual. La moda del vestido - como todas las modas- da vueltas y más
vueltas: de faldas largas a cortas, de trajes entallados a caídos, y
vuelta otra vez; pero siempre algunos matices la hacen intencionadamente
distinta. A principios de siglo, los "hombricos de Pamplona"vestían
pantalón de pana, "elástico"blusa, tapabocas, alpargatas y boina; ahora,
el vestuario más común se compone de vaqueros, jersey, cazadora, bufanda y
playeras. Además de la ausencia en ambos del traje y la corbata, el
paralelismo es evidente entre alpargatas y playeras, "elástico" y jersey,
blusa y cazadora, tapabocas y bufanda. Los elementos esenciales se
repiten, pero los accidentales y las circunstancias los matizan de forma
que parecen nuevos.
¿Qué va a pasar con el Manicomio? ¿Experimentará una especie de
reinvención como la de la finca agrícola? Me parece previsible algo
semejante a lo que ocurre con los partidos políticos: se suelen escuchar
comentarios y discusiones, sobre si caben y tienen sentido los de centro
entre los de derecha y los de izquierda, y así como vemos países
prácticamente bipartidistas, otros se parecen a un enjambre de opciones;
depende del espacio que dejan entre ellos, de la capacidad de integrar a
los ciudadanos. Pues aquí, entre la hospitalización de agudos en unidades
de hospitales generales, en uno de los extremos y la asistencia social, en
el otro, queda un importante espacio que han de ser capaces de ocupar en
su totalidad las estructuras de atención ambulatoria, rehabilitación y
mantenimiento, y si el progreso en los conocimientos etiológicos lo fuese,
de completar las difíciles tareas preventivas, podríamos aproximarnos al
íbipartidismoî en la salud mental; si no, el espacio debería ser ocupado
con imaginación por otras opciones y una de ellas sería acaso la
correspondiente variante del Manicomio que quizá se pareciese al que hemos
conocido, como la finca agrícola hoy inaugurada a la antigua huerta del
Manicomio o como una sofisticada playera de veinte mil pesetas a una
alpargata.
De todos modos, podemos decir que se ha logrado aquella afirmación que
se atribuía jocosamente al Dr. Soto: 'Esto no es el Manicomio, son las
oficinas; el Manicomio está fuera"y mandó cambiar hacia el interior el
letrero de la puerta' (fig. 2)
|
