LA TERAPÉUTICA POR LOS SHOCKS: INSULINA, CARDIAZOL, ELECTROSHOCK. TRATAMIENTO DIACEFALORRAQUIDEO   La psiquiatría se encuentra en un periodo muy importante de su desarrollo histórico. En el siglo XIX y en el XX tuvo dos fases: la primera “asistencial” que corresponde al desarrollo de las ideas manicomiales pre-quirúrgicas y a la construcción de los grandes Hospitales Psiquiátricos modernos; la segunda, es la que podríamos llamar nosológica. Esta ha durado hasta el cumplimiento de la construcción nosológica de Kraepelin y está caracterizada por una abundante corriente de estudios anatomopatológicos fundamentales. Después sobrevino un letargo que duró más de 20 años, durante los cuales, descontentos los médicos del hecho de que ni los trabajos de discriminación nosológica, ni los análisis anatomopatológicos de las enfermedades mentales, habían reportado resultados útiles al arte curativo, que es el supremo fin y el ideal humano del médico, una buena parte de los psiquiatras se limitó al automatismo diagnóstico y asistencial de los manicomios, otra parte se dio al psicologismo atrayente dirigiéndose hacia el psicoanálisis, al adlerismo y a otras construcciones nebulosas del mismo género, y todavía otra parte se hizo tránsfuga refugiándose en e] campo que parecía más fértil, el de la neurología pura y de la endocrinología.

Hacia el fin de este periodo mortificante para la Psiquiatría se realizan dos hechos de extraordinaria importancia: el primero fue un fenómeno natural: el de la aparición de la epidemia de encefalitis llamada letárgica; el segundo fue un destello del genio humano: el descubrimiento de la acción terapéutica de la infección malárica en la parálisis progresiva que realizó Wagner Von Jauregg. El primer advenimiento provoca un creciente interés para el estudio de los fenómenos secundarios a la encefalitis epidémica e hizo regresar al redil a todos los tránsfugas de la Psiquiatría, los cuales en el campo puramente neurológico fueron obligados a dirigir su atención a fenómenos psíquicos y neurológicos estrictamente entrelazados y los cuales por el peculiar carácter electivo (patoclínico en el sentido de Vogt) de las lesiones morbosas ponían al descubierto una parte de las funciones psíquicas y motoras del neuroeje. La aportación de los estudios neurológicos a la Psiquiatría fue utilísima porque representaba un enriquecimiento con nueva linfa que llegaba al viejo tronco de ésta con nuevos métodos de investigación clínica, con atención minuciosa ante los más pequeños signos con energía eficaz y audacia ejercitada en los riesgos de la moderna técnica agresiva, tanto diagnóstica como ‘terapéutica.

El segundo advenimiento, o sea el de la malarioterapia, removió los fundamentos del mísero arsenal terapéutico que constaba de poco más del que tenía 2.000 años antes, desde los hechos que aportaban Hipócrates, Celso y Areteo, y produjo un extraordinario impulso a las tentativas terapéuticas basadas en la remoción orgánica (shock). No es bien exacto decir que la malarioterapia sea una terapéutica de shock, pero es cierto que partiendo de ella y pasando a través d e tentativas con la piretoterapia química y física, la psiquiatría dispone hoy de las técnicas curativas más agresivas y al propio tiempo más eficaces.

En los últimos años el tratamiento con el shock hipoglicémico y con el cardiazólico, se han revelado ulteriores horizontes y más ricas probabilidades de éxito, especialmente en las formas esquizofrénicas, que es el grupo de enfermedades mentales que menos parecía poder influenciarse de cualquier tratamiento. ¿Quién no se acuerda de haber usado azufre, vacunas, malaria, para provocar la fiebre curativa en estos enfermos? y ¿quién no ha sufrido al ver sus esfuerzos y sus sacrificios coronados por un éxito efímero o por fracasos humillantes?

Ya desde el comienzo de su utilización, el tratamiento con el shock insulínico y cardiazólico ha demostrado, no obstante sus defectos y dificultades, ser absolutamente superior a las viejas tentativas terapéuticas. Lo afirmó ya Pötzl, director de la Clínica Psiquiátrica de Viena, alrededor del cual tuvieron lugar los primeros experimentos de Sakel, el descubridor del método insulínico. Pötzl ya desde los primeros casos tratados con la insulinoterapia afirmó que no se trataba de remisiones casuales,, sino de curaciones verdaderas y propiamente tales, viendo en él un porvenir rico de posibilidades en la terapéutica psiquiátrica.

No nos detendremos en hacer la historia del tratamiento por el shock insúlinico. La insulina, hormona pancreática, usada en medicina general en la diabetes, no ha entrado en el arsenal terapéutico de psiquiatría hasta los primeros experimentos de Sakel. Ya en 1929, H. Steck trataba las psicosis con la hipoglucemia y el mismo Sakel, así como Picher, Chen, Münn y algunos otros, trataban a los morfinómanos con dosis, no de shock, pero suficientes para producir una hipoglucemia con fenómenos bastante graves. Otra aplicación fue el uso de la insulina como sedante (por obra de Wuth de Mónaco y de Sakel) en los estados de excitación de los psicópatas. Desde hace algunos años se había usado la insulina en los esquizofrénicos sitiofóbícos buscando la acción estimulante sobre la sensación de hambre.

Pero lo que constituye el mérito de Sakel es que no se contentó con el tratamiento sintomático, sino que actuó sobre la psicosis misma; reconoció la importancia y las posibilidades de la hipoglucemia en sí, y partiendo del punto a que habían llegado los otros, ha hecho considerar como el “punto cardinal activo” precisamente a aquellos fenómenos que sus predecesores querían evitar y a los cuales temían, es decir a los estados hipoglucémicos graves que terminaban en coma. Este punto de vista tan heterodoxo en aquella época (1936) fue inmediatamente confirmado por otros AA. (Uller, Schaeffer, Braunmuhl, Ederle, Strecher, Cerletti, etc.) y hoy ya no es discutido por nadie.

El que se disponga a tratar un enfermo esquizofrénico con la insulina, debe prevenir meticulosamente todas las cosas necesarias para solucionar todas las manifestaciones graves que pueden ocurrir de un momento a otro. El local debe ser calentado (los enfermos en tratamiento sudan muchísimo: hasta dos litros, y están sujetos a fáciles congestiones de la mucosa respiratoria), bien iluminado (para descubrir las alteraciones de color de la cara), sin muebles u otros objetos que puedan impedir el circular libremente alrededor de la cama del enfermo, manteniendo en el ambiente la máxima limpieza.

Braunmulh en su libro “Die Insulinshockbehandlung der Schizophrenie” hace una descripción perfecta de todo lo preciso, ya sea como instrumental o como medicamentos. Según este autor, no ha tenido que lamentar personalmente el más mínimo percance y es muy aconsejable su lectura a todo el que quiera practicar este método de tratamiento.

Aconseja utilizar insulina de 40 U. I. por c.c.; con un poco de experiencia se puede emplear perfectamente una jeringa común. Las jeringas de insulina del comerció no sirven porque están dosificadas hasta el máximo de 40 unidades, por lo que son insuficientes.

En estos últimos tiempos (1938) Colucci y Mezzino han ideado emplear la insulinoterapia por el método Lombardo-D’Amato que se usa en el tratamiento de la diabetes con el fin de reducir las dosis de insulina. Estos AA. hacen preceder una hora y media antes de la inyección de la dosis-shock de insulina, una inyección de preparado hepático. El tiempo de aparición del shock se reduce así notablemente (hasta a 32 minutos). El shock así producido seria más intenso y el tiempo de recuperación, después de la administración de azúcar, seria de este modo mucho menor; además la dosis de shock de insulina podría ser menor, siendo una ventaja económica no despreciable. Los AA. además afirman haber notado con el shock hépatoinsulinico a dosis reducidas de insulina, una mejoría de las condiciones generales en las horas que siguen al shock (Riforma Medica, núm. 50, 1938). Nuestra experiencia no confirma del todo estas manifestaciones, pues no hemos notado una apreciable influencia del preparado hepático sobre la profundidad y el tiempo de aparición del coma.

Nunca se insistirá bastante en el hecho de que el médico esté siempre presente durante el tratamiento. El coma insulínico se ha comparado a la anestesia y por tanto el enfermo anestesiado nunca se abandona a si mismo (James, Freudemberg, Tandy, Cannon). Si el médico no está presente, no solamente no puede intervenir en el tiempo oportuno en casos de complicaciones inmediatas que pueden surgir, sino que además, no pudiendo seguir el desenvolvimiento de las varias fases del estado hipoglucémico, no adquirirá un conocimiento preciso del tipo individual del coma, pudiendo ocurrir las más desagradables sorpresas.

También el personal de asistencia (enfermeras), debe ser cuidadosamente seleccionado, pudiendo decirse que este tratamiento es una piedra de toque para conocer la capacidad efectiva del personal. Cuanto más personal esté presente, menos incidentes pueden ocurrir; y la “atmósfera” del tratamiento insulínico es fecunda en incidentes.

El método clásico de Sakel consta de cuatro fases consecutivas:

1.ª  Fase introductjva: inyección por vía intramuscular de insulina en un mínimo de 24 U. I., ascendiendo gradualmente hasta que sobrevengan netos fenómenos hipoglucémjcos, por término medio después de tres horas de la inyección.

2.ª Fase de shock. La crisis hipoglucémica o comatosa es interrumpida después de la cuarta hora de la inyección con la administración por medio de sonda de 200 gr. de azúcar en solución; el enfermo debe permanecer en cama un tiempo no mayor de 1 hora y media.

3.ª Fase en la cual al tratamiento se intercala un período de reposo.

4.ª Fase de “polarización” de la psicosis en la cual se emplean pequeñas dosis de insulina y se interrumpe precozmente la hipoglucemia.

Otros AA. han puesto de relieve que en la práctica lo fundamental es la segunda fase y han insistido sobre la prolongación de ella, de manera que la tercera y cuarta fases han sido casi del todo abandonadas.

¿Cuántas unidades de insulina precisa inyectar? Esta respuesta no puede darse a priori. Ordinariamente oscila desde un mínimo de 8 unidades (caso de Muller) a un máximo de 300 unidades; algunos AA. han alcanzado hasta 440, 450, 480 U. I. También nosotros hemos tratado con dosis muy altas (400 U. I.) un enfermo que sólo pocas veces presentó sudores y leve obnubilación de la conciencia. Rathery cree que esta extraordinaria resistencia de algunos sujetos es debida a una hiperreactividad del aparato endocrino y especialmente de la hipófisis y de las glándulas suprarrenales. Otros lo explican admitiendo la presencia de fuerzas psíquicas con las cuales el enfermo lograría vencer los fenómenos hipoglucémicos; otros admiten  la importancia del peso corporal, hecho comprobado por varios AA., los cuales señalan una diferencia en cuanto a la resistencia al sexo (las mujeres más resistentes que los hombres).

Se inyecta por la mañana una dosis de insulina por vía intramuscular (el primer día 24 U. y después ir aumentando cada día 10 U.) se espera durante 4 horas a que se produzca el coma. Es conveniente que el aumento de las dosis sea gradual, porque de esta manera el organismo es conducido al coma lentamente.

Transcurridas las 4 horas, todos los enfermos, tanto si han tenido hechos hipoglicémicos como si no, reciben una dosis de azúcar por via gástrica (170 gr. de Dextropur en 200 c. c. de agua ligeramente tibia o de te). Es preciso una estricta vigilancia de estos enfermos, ya que aun después de las 4 horas hay el peligro de hechos hipoglucémicos tardíos que pueden poner en peligro la vida del enfermo.

Braunmuhl insiste muchísimo, aunque esté de acuerdo en considerarla artificial, en establecer una división de la fase más intensa de la hipoglucemia, en shock mediano y en shock completo; afirma este autor que esta subdivisión “permite registrar en el shock mediano un cuadro de seguridad para el verdadero y profundo shock o coma”.

El shock mediano está caracterizado por la aparición de una somnolencia y de manifiestos trastornos motores (mioclonia) y se reconoce por la imposibilidad de beber por parte del enfermo, mientras que el período de shock o coma profundo, es aquel en que todas las reacciones del paciente al requerimiento o a las excitaciones prolongadas, están ausentes; este segundo período, no debe durar generalmente más de media a tres cuartos de hora. En casos especiales puede alargarse el coma por un tiempo mayor. Entre el shock mediano y el shock completo, la duración total del coma es de una hora y media. Es difícil hacer una descripción minuciosa y completa de todos los fenómenos motores y psíquicos que presentan los enfermos durante la cura insulínica y especialmente durante el shock. “Todos

los cuadros sintomatológicos que acompañan la pérdida de la conciencia son distintos, de manera que cada enfermo tiene un shock individual. Así hay enfermos que pasan lentamente de la somnolencia ligera al sopor y al coma, y en cambio otros presentan una fuerte agitación con espasmos en extensión y en flexión, con fuertes mioclonias que hacen temer de un momento a otro la aparición de un ataque epiléptico” (Braunmuhl). Han sido dictadas reglas especiales para el primer shock, durante el cual se observarán atentamente todos los fenómenos que presente el enfermo, especialmente aquellos (disnea inspiratoria, espasmo laríngeo) que precisa combatir con medios adecuados.. La recuperación y terminación del coma en todos los casos es conveniente obtenerla con sonda gástrica, salvo en casos de urgencia; de este modo en el momento del despertar se va tomando contacto lentamente con la psiquis del enfermo, el cual está en un estado de ligera euforia de tipo infantil con necesidad de efusión y de atenciones y consuelo, y tendencia a la confidencia, hecho este último de no poca importancia para los fines de una recta-conducta terapéutica.

La adaptación, la sensibilización a las altas dosis y el hiperinsulinismo son todos hechos que impiden un resurgimiento normal del coma; también algunos fenómenos alérgicos generales de la insulina, irritaciones locales o lipomatosis (Depisch) influyen sobre el desenvolvimiento normal del tratamiento y reclaman particular atención para ser eliminados.

¿Cuánto dura la segunda fase de Sakel que, como habíamos dicho, es la verdaderamente eficaz? Generalmente después del resurgimiento se nota una lucidez psíquica que va aumentando en los sucesivos ataques hasta que todo el intervalo no hipoglucémico persiste lúcido; aunque esto no siempre sobrevenga, cuando se ha obtenido, puede decirse que el enfermo está curado. El tratamiento, de todos modos, debe durar por lo menos 6 semanas; esto para los casos recientes; algunos casos pueden curar antes de este tiempo, mientras que otros exigen un tratamiento todavía más largo, algunas veces hasta 6 meses (Strsker, Munch. Med. Woch. 1936).

¿Produce la insulinoterapia lesiones orgánicas? Son de temer lesiones cardiacas y lesiones hepáticas, Varias críticas se han levantado ante este método, pero todas ellas están de acuerdo en afirmar que por cuanto se refiere al hígado no produce daños, porque no solamente en exámenes meticulosos, no se han demostrado lesiones funcionales, sino que se han observado curaciones de pequeños trastornos que existían al comienzo del tratamiento. En cuanto al corazón, se afirma (Hadorn) que la insulinoterapia no produce lesiones mayores que las causadas por el alpinismo u otros deportes parecidos.

Otro método de tratamiento de la esquizofrenia y de otros síndromes mentales, es el introducido por L. v. Meduna en 1934 en el Hospital Psiquiátrico de Budapest y comunicado por el mismo en el Congreso de Minziger en 1935; el método es el del shock por cardiazol o el de las convulsiones epilépticas. Este método tiene una mayor aplicación terapéutica en cuanto que se usa también en otras formas de psicosis no esquizofrénicas; es más sencillo y fácil de ejecutar y siempre menos peligroso. Ya es sabido cuáles son sus fundamentos. Meduna parte del concepto de que entre esquizofrenia y epilepsia existe un antagonismo; esta hipótesis había sido ya sostenida en apoyo de una técnica terapéutica en sentido inverso por Nyiro en 1930, el cual en aquella época había intentado sin éxito, curar sus epilépticos con la transfusión de sangre de esquizofrénicos. El método Meduna sería una aplicación más definida del método precedente. Después de haber experimentado substancias análogas, el inventor elige el cardiazol (Pentametilentetrazolo) en solución acuosa al 10 % estabilizado a Ph 8 con una solución de 0’l de sulfato sódico.

Es preciso inyectar el cardiazol por vía endovenosa por la mañana en ayunas, por lo menos dos veces por semana y a veces tres, si las condiciones del enfermo lo permiten. La inyección se dosifica a 0’50 gr. de cardiazol en substancia (5 c. c. de la solución usada comúnmente para fines analépticos en medicina general). La dosis capaz de provocar el shock no puede determinarse a priori; se tiene presente que las mujeres son más sensibles al medicamento, por lo que deben recibir siempre una dosis más baja de 4 c. e. Si la dosis utilizada no produce ataques convulsivos se procede a una segunda inyección, elevando en 0’10 más la dosis anterior; si tampoco así obtenemos las convulsiones deseadas, al día siguiente se le dan 0’70 gr. (7.c. c.) y si el ataque falla 0’80 gr. (8 c. c.), esperando todavía un día más, si se debe aumentar esta dosis. Meduna ha precisado bien la técnica de este aumento de dosis y ha insistido justamente en la importancia de producir el ataque completo, con cada inyección y no un equivalente psíquico, el cual podría producir un empeoramiento de la psicosis y un desarrollo de formas alucinatorias (Psych. Neur. Woch., 1938, núms. 8-9). Después de la inyección aparece una primera fase breve (30 segundos), durante la cual se observan frecuentes fenómenos: la cara del paciente tiene la expresión de terror, la conciencia se conserva en todo o en parte, algún pequeño golpe de tos, alguna sacudida de nistagmo, algún movimiento repentino de los párpados, algún grito, o bien alguna frase expresiva, que después se va haciendo inarticulada con la aparición de la segunda fase. Esta se señala por la aparición de convulsiones clónicas,. que duran rara vez más de un minuto; apnea casi completa, boca abierta al máximo, cara congestiva y lívida. La conciencia en esta fase está completamente abolida.

Sigue el tercer periodo, en. el cual hay un relajamiento tónico de toda la musculatura, continuando la presencia de sacudidas clónicas que son mucho más amplias. La cara es cianótica, los párpados están semiabiertos, amplia sudoración, sialorrea.

En la cuarta fase existe un coma inerte, con respiración estertorosa, palidez, rnidriasis, pulso pequeño y rápido.

Ya se sabe con cuánta facilidad los epilépticos se muerden la lengua durante la fase tónica del ataque; para obviar que esta lesión se produzca, se aconseja introducir en la boca un tapón de caucho del grosor de un dedo; es preferible tener al enfermo libre de todos los vestidos que le constriñan.

El retorno de la conciencia se hace lentamente, pero no puede excluirse otro periodo, que es el de una gran agitación confusional. Es conveniente no abandonar a estas enfermos a si mismos cuando han tenido el ataque. De todos modos es recomendable dejarlos tranquilos, mantenerlos en ambiente obscuro y lejos de rumores o gritos, por lo menos durante dos horas, periodo que en general pasan durmiendo. Los inconvenientes que se han descrito se pueden resumir en lo siguiente: frecuentísimas luxaciones de la mandíbula en los enfermos con pronunciado prognatismo; menos frecuentemente la fractura del cuello del fémur y del acetábulum (Nyberg, Walk, Muller), fractura de la escápula (Satta, Stahli y Briner), fractura del cuello del húmero (Craus, Sorger), luxaciones de la espa1da (Broggi), de la clavícula (Harris y Birnie). En épocas sucesivas han sido descritas fracturas de las vértebras seguidas de muerte (Wespi, Palmer); abscesos pulmonares (Zeifert), despertar de tuberculosis, trastornos mentales a cargo de la  memoria (Tooth, Blackburn, Gerhardt), síndromes catatónicos (Leroy, Clemens), induración esclerótica de las venas (Sorger y Hofmann), lesiones varias del cuerno de Ammón y del miocardio (Spielmeyer y Neuburger). Naturalmente, todos los AA. que han lamentado alguno de estos inconvenientes ha desaconsejado el método. Algunos AA., pasado un periodo más o menos largo de descanso, han vuelto a aplicar el tratamiento.

¿Cuántos ataques precisa provocar? Meduna y otros AA. que han experimentado el tratamiento, eran del parecer de fijar esta cifra. Lo que debe aconsejar proseguir o suspender el tratamiento es el estado físico y psíquico del paciente. En general, en los casos sin mejoría se debe suspender el tratamiento al 25.º acceso, después del cual puede considerarse inútil todo tratamiento sucesivo; pero en los casos buenos, sea cualquiera el número de accesos que se hayan producido, con el fin de estabilizar la remisión obtenida, conviene provocar todavía por lo menos tres-cuatro accesos más.

Se han utilizado otros preparados para la terapéutica convulsivante, éstos son: la acetilcolina (Fiamberti), el Azoman, que entre otras ventajas tiene la de poderse dar poderse dar por vía intramuscular a dosis más pequeñas que el Cardiazol, la Exetona (Foz, Nisibar), Coramina a altas dosis, canfosulfonato sódico al 15 % (Foz), el cloruro amónico (Bertolani), el monobromuro de alcanfor (Pagniez, Plichet, Varay).

Actualmente se aconseja el tratamiento combinado de ataques epilépticos provocados con cardiazol y el de estados hipoglucémicos con insulina. Este método que utilizó desde algún tiempo, consiste en producir con la insulina Un estado hipoglucémico, equivalente al shock mediano y el inyectar entonces el cardiazol en la vena. Este sistema evita la impresión de terror al enfermo y dada la hipotonía muscular del estado hipoglucémico, el ataque epiléptico resulta más innocuo, ya que es menos posible el trauma óseo.

Otro método para la provocación del ataque epiléptico es el realizado por Cerletti usando como medio epileptógeno la electricidad. Cerletti y Bini han ideado un aparato que es capaz de provocar en el paciente accesos convulsivos análogos a los provocados por la insulina y cl cardiazol. Las primeras experiencias llevadas a cabo en animales datan de 1934; Cerletti entonces en Génova, regulando el voltaje de la corriente y el tiempo de aplicación, obtiene accesos convulsivos clásicos; después de la experimentación en varias especies animales lo utilizó en cl hombre. Hoy existe en el comercio un aparato adecuado por medio del cual se provoca el ataque epiléptico con extrema facilidad. Este aparato consta de un “circuito de prueba” que sirve para explorar la resistencia de la cabeza del paciente, y de un circuito “de shock” provisto de un interruptor de relojería, un voltímetro y un reostato, además de un casco para aplicarlo a las sienes, con electrodos de plata. Previamente se afeita la región temporal del paciente cubriéndola con una pasta a base de pómez, cloruro de sodio, goma tragacanto, etc. El tiempo de paso de la corriente se puede regular con el reloj; en general es de una décima de segundo, pero algunas veces debe prolongarse a dos décimas o más. Se aconseja más bien el aumentar el voltaje que el tiempo de aplicación. El efecto es el mismo que se obtiene con la inyección endovenosa de cardiazol; grito, pérdida de la conciencia, sacudidas tónicas, respiración estertorosa, apnea, pérdida de la orina y de las heces, sacudidas clónicas generalizadas, es decir, un verdadero ataque epiléptico. Las ventajas prácticas del electroshock resultan de su facilidad de aplicación, mucho mayor que el cardiazol; posibilidad de provocar el ataque en la primera aplicación o a los pocos minutos si ésta ha sido ineficaz; ausencia de fenómenos de excitación, pérdida inmediata de la conciencia, ausencia del periodo de latencia con hechos angustiosos, amnesia completa retrógrada, su posible aplicación aún en enfermos inquietos y gastos de funcionamiento reducidos al mínimo.

            ¿Existen indicaciones especiales sobre el empleo de estos diversos métodos? Hace ya tiempo que se aconseja que antes de iniciar el tratamiento insulínico en los esquizofrénicos, se practique la terapéutica convulsivante con cardiazol “para disminuir el 50 % de casos que deban tratarse con insulina” (Petri-Canella-Levi); hoy se mantienen indicaciones precisas, no sólo en cuanto se refiere a la forma mental que debe tratarse, sino también en cuanto a la variedad de la misma. Kogler (Der Nervenartz, 1939) después de una vasta experiencia, ha formulado las indicaciones según las cuales se ve que no se trata de aplicar automáticamente estos métodos terapéuticos a determinadas formas nosológicas, sino de aplicarlo con distinto criterio a varios estados sindrómicos (síndrome depresivo, de inhibición, síndrome angustioso, alucinatorio, etc.). He aquí las conclusiones de Koler, a las que nos asociamos completamente:

1.º Excluir del tratamiento por los shocks cualquier forma mental, cuando se trata de procesos morbosos crónicas que han determinado ya un grave déficit de la personalidad; estas formas, aun tratadas intensamente y durante largo tiempo, no dan ningún resultado.

2.º Con cardiazol pueden tratarse formas maníacas crónicas (especialmente de la edad madura) o melancólicas involutivas que datan de muchos años y ya fijadas sintomáticamcnte. Precisa advertir que no deben prolongarse la serie de ataques con cardiazol en los casos en que no se observa mejoría alguna, en general basta llegar hasta 10 ataques.

3.º Debe tratarse con cardiazol todos los estados de inhibición motora o de bloqueo motor hasta el estupor, sin tener en cuenta que el estupor sea depresivo, catatónico, psicógeno. La interrupción de estos estados sobreviene, o bruscamente, o de un modo progresivo.

También han sido tratados con éxito aquellos estados depresivos de larga duración con pobreza de iniciativa que no alcanzan a superar el llamado “punto muerto”. Algunas veces la interrupción del estado depresivo ha provocado graves complicaciones somáticas (bronquitis, bronconeumonías, cistopielitis, inanición). El estado depresivo puede ser interrumpido también con insulina, especialmente con el ataque epiléptico por la insulina, pero este método es incierto y muy largo.

4.º El cardiazol se ha demostrado eficacísimo para interrumpir los trastornos psicógenos, como algunos trastornos histéricos,

5.º El cardiazol da también resultados favorables en alucinosis verbales establecidas desde muchos años.

6.º En las neurosis progresivas se han obtenido resultados inciertos, lo mismo con la insulina que con el cardiazol, resultando refractarias a todos, los tratamientos.

7.º El campo de aplicación principal con el shock insulínico es el de las psicosis agudas de aparición reciente que muestran al propio tiempo síntomas alucinatorios variados, con un componente afectivo con tendencia a la angustia, a la desorientación, al estasis (una parte de estas formas eran denominadas unas veces psicosis aguda delirante alucinatoria, sin precisar su dependencia con las psicosis esquizofrénicas, y otras, formas depresivas graves con componente delirante y todavía otra parte se consideraba corno episodios esquizofrénicos agudos en los cuales aparecía la característica alteración de la personalidad). El tratamiento en estos casos debe iniciarse lo más pronto posible porque da al enfermo la tranquilidad desde un primer momento y finalmente la curación.

8.º El shock insulínico está estrictamente indicado cuando en las psicosis endógenas intervienen episodios febriles acompañados generalmente por fuerte excitación motora y por fuga de ideas en un estado confusional e ideorreico (catatonía aguda). El tratamiento en estos casos salva la vida. Al descender la temperatura se nota el efecto sedante y curativo de la medicación insulínica. Debe empezarse con dosis fuertes ya desde el primer momento; si se obtiene la remisión de este estado agudo, en general sobreviene la curación total.

Por lo que se refiere al electroshock no se han publicado trabajos en los que se precisen sus indicaciones particulares. En todos los casos lo utilizamos substituyendo al cardiazol, pero damos una cierta importancia al cardiazol como substancia que actúa sobre la célula nerviosa y lo preferimos al procedimiento físico.

Recordaremos las aplicaciones de la hipoglucemia insulínica en el tratamiento de los delirios postmalarioterápicos de los paralíticos generales (Silva di S. Paolo) y del insomnio grave a pequeñas dosis (Wiergieko).

Una pregunta que interesa de manera especial a los parientes del enfermo, es el porcentaje de curaciones obtenidas hasta ahora con estos métodos. Es difícil formular una respuesta categórica, ya que las estadísticas dadas por Sakel, Meduna y otros AA. que durante años han experimentado con estos métodos, no son exactas por las siguientes razones: l.º porque la esquizofrenia es una enfermedad que por si sola tiene una tendencia a las remisiones espontáneas, remisiones que con esta terapéutica son aceleradas. 2.º por la falta de una noción única de la esquizofrenia, ya que varía de una a otra clínica (muy demostrativo es el hecho de que en clínicas de la misma escuela el porcentaje es casi el mismo). 3.º por la escasez de noticias posteriores al momento en que salió el enfermo de la clínica.

No obstante, el tratamiento por el shock señala una importante adquisición en la terapéutica psiquiátrica y abre grandes esperanzas de aplicación más amplia. En todo caso los más escépticos han de confesar que las remisiones obtenidas con este método, son siempre mayores que las que se observaban anteriormente.

Dada la índole esencialmente práctica de estas páginas, apuntaremos sólo algunas palabras a las varias hipótesis que se han dado para explicar el modo de acción de la insulina y del cardiazol. Muchas han sido las teorías lanzadas: no es generalmente aceptada la que admite una acción tóxica de la insulina en el organismo (Gabbe, Hasana, Kirshbaum, von Noorden y otros) y la que cree “un aumento de la reacción de defensa vital” (Bauer, Guiraud, Nodet). Predomina la teoría que lo explica por modificaciones bioquímicas que actúan directamente sobre la función vital de las células cerebrales, que especialmente en la esquizofrenia, deben suponerse alteradas, aunque no se haya podido alcanzar hasta ahora el substrato anatomopatológico indiscutible. Estas modificaciones, según algunos, consistirían en una hiperglucemia, una hiperpotasemia, una alcalosis, o derivadas de una variación de los cambios hidrosalinos, dando lugar a alteraciones en el grado de inhibición de los coloides tisulares (Bini). Otros (Mason, Smith) piensan que la disminución del contenido en glucosa de las células enfermas produciría su muerte y la eliminación de su influencia morbosa en el desenvolvimiento del proceso de cerebración subsiguiente a los fenómenos psicológicos.

El cardiazol tiene, junto con una serie de propugnadores, otra de contrarios que ponen en evidencia sus ventajas y sus peligros, partiendo del  concepto de que el ataque epiléptico disminuye siempre las facultades mentales del enfermo (demencia epiléptica) y que disminuiría también el coeficiente de vitalidad y de reactividad de la célula nerviosa frente a estímulos anormales y secundariamente también la actividad psicosensorial equivocada y las ideas delirantes, o sea el fondo que constituye la razón de su mejoramiento clínico (Senise). Pero el resultado global siempre sería perjudicial a la personalidad psíquica integral. Esta disminución de la funcionabilidad sería producida en un primer tiempo por la anoxemia y después por la hiperoxigenación (Finkelmann, Steinberg, Ljebert, 1938).

Fiamberti, partiendo del concepto de que lo mismo la insulina que el  cardiazol dan lugar a modificaciones vasculares violentas y profundas (tempestad vascular) y como en la esquizofrenia existen alteraciones vasculares paralelas a las condiciones psíquicas en que se encuentra el enfermo (Baruk), da una importancia fundamental a esta conmoción vascular, proponiendo provocarla sin llegar a las convulsiones.

EL TRATAMIENTO DIACÉFALORRAQUIDEO

En La Presse Médicale de 1937, Boschi comunicaba un nuevo tratamiento en algunas enfermedades nerviosas y mentales mediante su método. Las enfermedades tratadas eran la esclerosis múltiple, la corea de Huntington, la neuralgia del trigémino, los dolores fulgurantes de la tabes, la epilepsia.

Es sabido que muchas veces la simple punción lumbar determina notables mejorías en algunos síndromes morbosos; según la opinión común, esta acción beneficiosa sería debida a la descompresión. Pero esta explicación no corresponde a la realidad, ya que el líquido se regenera inmediatamente y en cantidad todavía mayor. Bosch cree que esta hiperproducción de liquido realiza un verdadero lavado neuromeningeo con eliminación de las escorias y toxinas que englobarían los espacios intercelulares y que la causa de la mejoría seria debida a esta acción derivativa. El tratamiento de Boschi puede practicarse de cuatro maneras:

1.º Punción lumbar para drenaje del liquido. Es un procedimiento que se usa especialmente en la meningitis serosa; esta afección tiene por signo principal la hipertensión indocraniana; la mayor parte de veces la meningitis serosa cura con este procedimiento porque eliminadas las escorias, desaparece el estado toxiinfeccioso que sostenía la hipertensión.

2.º Punción lumbar y provocación de una meningitis aséptica reinyectando en el raquis parte del liquido extraído del mismo paciente. Se extraen 10 c. c. de líquido de los cuales 5 c.c. se reinyectan en el raquis y 5 c. c. en la masa glútea. Se presentan signos de una meningitis aséptica muy leve. Se usa esta modalidad de tratamiento en las meningitis serosas rebeldes al primero mencionado.

3.º Punción lumbar y provocación de la meningitis aséptica por la introducción en el espacio vertebral de una solución de fenolftaleína purísima al 5 0/00 ligeramente alcalinizada con bicarbonato sódico. Se extraen 5 c. c. de líquido, se adapta a la aguja de punción otra jeringa conteniendo. la solución de fenolsulfonaftaleína y después de haber aspirado 2-3 c. c. de líquido a fin de diluir dicha solución, se inyecta el total en el espacio vertebral; los 5 c. c. de líquido extraído se inyectan en la masa glútea. La reacción que se obtiene es la de una meningitis con fiebre, cefalea, vómito, paraplejía transitoria, retención urinaria. Todo desaparece pocos días después. Si no se obtiene mejoría con una sola aplicación, se repite el tratamiento 2-3 semanas después.

4.º Meningitis aséptica provocada por la introducción en el raquis de agua bidestilada, seguida de una especial autohemoterapia. La dosis de sangre que se inyecta, según Bosti, es de una gran importancia: se dan dosis muy diluidas (al 1 por un millón y al 1 por 10 millones). Se inyecta 1 c. c. de esta dilución homeopática en los glúteos 7-8 horas después de la introducción del agua bidestilada en el espacio vertebral y se repite la inyección de sangre 24-48 horas después.

El autor del método indica como regla a seguir la del “desnivel bioquímico” entre el líquido y el medio cefalorraquídeo; según esta regla, deben introducirse substancias de composición química sencilla como agua bidestilada o soluciones muy diluidas de fenolsulfonaftaleína. Las substancias complejas, como los sueros, en lugar de faci1itar el drenaje ejercen una acción de bloqueo y producen la agravación en vez de la mejoría de los síntomas. Todos los AA. que han utilizado el método, han obtenido resultados favorables en enfermedades nerviosas en las cuales los tratamientos más variados no había dado resultados; ha sido también intentado el método en enfermedades mentales. Telatin hace preceder a la insulinoterapia el tratamiento diacéfalorraquideo. Boyle realiza el drenaje del líquido en el hidrocéfalo, en la siringomielia y en la siringobulbia, pero con un método quirúrgico.

Las contraindicaciones son las lesiones renales y los estados graves de debilidad orgánica; cualquiera otra enfermedad concomitante no contraindica el tratamiento.

Siguiendo a Boschi se ha denominado esta meningitis aséptica “neuromeningiosis”.

Además de los medios mencionados para la producción de esta “meningiosis” artificial, se han usado otras substancias como lecitinas, vitaminas, sueros, etc. Boschi cree que no deja de tener importancia la substancia que se inyecta porque explica la acción de la misma mediante el siguiente mecanismo: llegada esta substancia al sistema nervioso, pasa a la sangre ya por difusión o por reflujo desde el líquido céfalorraquideo, y desde la sangre

y del líquido céfalorraquídeo a los centros nerviosos en tanta mayor cantidad, cuanto más descendida está la barrera hematoencefálica, y este descenso está provocado por la “neuromeningiosis”. Surge de este modo un problema para la revisión de la seroterapia intrarraquidea y se discute si no seria conveniente inyectar en el raquis una substancia que produzca la neuromeningliosis, y al propio tiempo o a las pocas horas inyectar en la sangre los sueros para que éstos lleguen a los centros en el momento que se produce la rotura de la barrera hematoencefálica. Lo mismo que Boschi, Sciclounoff y Seylan (Paris Médical) formulan esta hipótesis que parece lógica, pero no se han comunicado todavía los resultados de las experiencias realizadas.

LOS PREPARADOS BENZEDRINICOS Y SULFAMIDICOS. LA VITAMINA B1.

                Dos nuevos preparados han entrado en estos últimos tiempos a formar parte del arsenal terapéutico de la neuropsiquiatría. Estos son el Sulfato de Benzedrina y las sulfamidas.

                El Sulfato de Benzedrina o fenilaminopropano o betaaminopropilbenzeno o benzilmetilcarbinamina, como se ve, es muy semejante a la Efedrina (de la cual se distingue por ser volátil), al Suprifen, al Sympatol, pertenece también a la serie de los vasoconstrictores, es poco soluble en agua y se disuelve en alcohol y éter. La acción principal del sulfato de benzedrina se realiza sobre el simpático (acción simpáticomimética), y también sobre el sistema nervioso central (Rosselli, Del Turco) estimulando la actividad neuromuscular. Se usa también en medicina general en los estados de hipertensión arterial, como descongestionante de la mucosa nasal, como antiespasmódico de la zona gastrointestinal y también en las personas sanas para aumentar el rendimiento psíquico. Por lo que se refiere a nuestro campo, podemos afirmar lo siguiente:

                La dosificación varía muchísimo según los AA. y los sujetos a tratar; en general las dosis oscilan entre 10 y 20 mgr. hasta 30-40 mgs. La dosificación se eleva progresivamente hasta alcanzar la dosis óptima terapéutica, sólo cuando la dosis precedente no ha producido trastornos manifiestos. Estos han sido puestos en evidencia por Wibru, Mac Lean, Alien de Rochester en 1937. Estos trastornos parecen estar en relación de particularidades constitucionales ya que se producen también a dosis muy pequeñas; consisten en un aumento del nerviosismo, aprensión y ansiedad, sensación de inquietud, insomnio, excesiva sudoración, sequedad de la boca, pesadez de la cabeza, irritabilidad, melancolía. Otros AA. refieren calambres profesionales, necesidad de reposo, pérdida de peso (en relación con la mayor actividad). Con el uso prolongado, los síntomas se acentúan y se agudizan. Las contraindicaciones al empleo del medicamento son los estados de excitación, la epilepsia, ansiedad, hipertensión, insomnio y traumatismo de la cabeza (Sapiro y Finkelmann).

Las indicaciones son las siguientes: 1º los primeros experimentos fueron realizados por Prinzmetal y Bloomberg en 1935 en la narcolepsia, notando una discreta mejoría del síndrome con desaparición de los ataques de sueño. Estos experimentos fueron controlados por Ulrich, Trapp y Vigdoff, confirmándolos.

2º En casos de agotamiento nervioso, Mathanson ha notado una mejoría consistente en la desaparición de la astenia y de la desgana. También Wibur, Mac Lean, Allen (1937) obtuvieron mejoría en el 78 %, que desapareció al suspender el medicamento.

3º Los mismos AA. experimentaron la droga en forma de psiconeurosis, pero señalan un porcentaje menor, no porque el medicamento no actúe bien, sino por una intolerancia del mismo, de tal manera que no pudo continuarse su administración.

4º En las formas depresivas, los AA. desaconsejan su utilización porque, no sólo no son modificadas por el medicamento, sino porque se produce un verdadero despertar de la psicosis; insistiendo largo tiempo en las dosis no se obtiene más que una mejoría temporal o desde luego nula (en la literatura existen descripciones desastrosas de casos tratados con sulfato de benzedrina). Solamente en los casos más leves se notan algunos efectos favorables, por lo que en este campo el uso debe limitarse a estos últimos casos y a las depresiones de base orgánica, eliminando las psicosis y las formas psicógenas.

5º Han tenido amplia aplicación en las psicosis alcohólicas. Se ha partido del concepto de que el alcohol ejerce una acción depresiva sobre el sistema nervioso, para concluir en la utilidad del sulfato de benzedrina, que tiene una acción excitante. Reifestein y Davidoff trataron alcohólicos con dosis de 10-30 mgr. de sulfato de benzedrina por vía oral y por vía endovenosa. Estos AA. (J.A.M.A., 1938) concluyen por lo que se refiere a las dosis y a las formas morbosas de aplicación, de la siguiente manera: a) estados leves de depresión debidos a disregulación, son mejorados en 24 horas con la administración de 10-20 mgr. de medicamento; b) estupor alcohólico, 10-30 mgr. de sulfato de benzedrina por vía endovenosa provocan la recuperación en 30 minutos; c) delírium trémens y estados de alucinosis aguda fueron tratados con resultados satisfactorios; d) psicosis de Korsakoff y alucinosis crónicas: no puede obtenerse ninguna mejoría.

En general todos los AA. están de acuerdo en reconocer que los trastornos psíquicos del alcoholismo todavía incipientes manifiestan una notable mejoría del uso del sulfato de benzedrina; en estados de intoxicación por alcohol, en los cuales no se demuestra una psicosis organizada, este medicamento generalmente produce una reacción favorable. En relación con el uso del medicamento en la psicosis alcohólica debemos referir otro hecho:

Este medicamento produce sensaciones similares a las que se manifiestan en un estado de ligera embriaguez: “a cheap jag” como dicen los americanos. Por esto es muy bien aceptado por los alcohólicos, los cuales terminan por abusar de él provocándose perjuicios imprevistos y reacciones tóxicas. Los AA. están de acuerdo en afirmar que el uso de este medicamento no debe dejarse en manos de estos enfermos (que son psicópatas), sino que debe limitarse su empleo a los enfermos hospitalizados, o en los que pueda efectuarse una continua vigilancia.

                6º También se ha usado mucho el sulfato de benzedrina en el parquinsonismo postencefalítico. Salomon, Mitchell, Prinzmetal obtienen notables mejorías. Disertori (1938), citado por Galli, administra 15-35 mgr. del producto diarios a los parquinsonianos conjuntamente al tratamiento búlgaro. De sus casos así tratados, dos tercios curaron casi totalmente. El temblor, la astenia muscular, las crisis oculógiras, la sialorrea, sudoración, trastornos dcl ritmo del sueño, son los signos que más se benefician del medicamento. Lebockzi (1938) también citado por Galli y otros, confirma la utilidad del producto. También Finkelmann y Shapiro (1937), uniendo la benzedrina, la atropina notaron una mejoría en el ritmo del sueño, la reducción de las crisis oculógiras y sensación de aumento de la energía.

7º Debemos decir dos palabras sobre el uso del sulfato de benzedrina en los sanos. Se ha usado para realzar el nivel intelectual en el sentido de que produce una mayor potencia de las ideas y una mayor facilidad en su exposición (Peoples y Guttmann, Sargant y Blackoburn), Bradley notó especialmente en los jóvenes un aumento de la capacidad intelectual y una mayor aplicación en el estudio de las matemáticas. Estas conclusiones han sido confirmadas por Molitck y Sullivan (1937), por Bucciardi (1937), Colognese (1936), étc. Naturalmente que la droga actúa solamente como estimulante de un cerebro en estado de depresión, obligándolo a un mayor rendimiento. En este sentido se ha utilizado en los estados de torpeza intelectual y física debidos a falta de reposo. Las dosis deben ser siempre bajas y dadas preferentemente por la mañana (10-20 mgr.); dosis más fuertes (30 mgr.), provocan irritabilidad y un leve estado de excitabilidad neuropsíquica que se corrige, si es preciso, con barbitúricos. Debe ser norma en su empleo el no abusar; pequeñas dosis de sulfato de benzedrina se aconsejan por los americanos en los estados de torpeza postprandlial en substitución a los estimulantes exóticos (te, café, etc.).

Los modernos métodos quimioterápicos consistentes en los preparados sulfamídicos se usan en neuropatología en las formas agudas de la meningitis meningocócica y estreptocócica... (A partir de aquí el autor prosigue explicando las diferentes estrategias terapéuticas empleadas hasta ese momento en el tratamiento de las meningitis meningocócicas, para profundizar a continuación en indicaciones e inconvenientes de las sulfamidas, que no incluimos por no alargar excesivamente el texto. Por el mismo motivo, pasamos directamente a las indicaciones psiquiátricas de la Vitamina B1, saltando el resto de sus indicaciones neuropsiquiátricas).

En la psiquiatría, la vitamina B1 no tiene netas indicaciones bien individualizadas. Bersot aconseja su empleo: 1º, en la psicosis alcohólica, no sólo en la de Korsakoff, sino también en el delirium trémens, donde no sólo actúa como desintoxicante, sino que estos individuos con gastritis crónica tienen un estado de hipo o avitaminosis.

2º Como analgésico, en los tratamientos de desmorfinización.

3º En las intoxicaciones industriales (mercurio, arsénico), que producen trastornos mentales.

4º En la esquizofrenia, en aquellas formas producidas por una intoxicación, ya infecciosa o digestiva o por factores X.

En cuanto al modo de administración, la mayor parte de AA. habla de la vía parenteral, ya que casi siempre existe una gastritis. Por vía intramuscular se usan de 2 a 10 mgr. de vitamina sintética cristalizada; casi siempre basta una inyección al día. En cuanto al número de éstas, no puede determinarse, porque depende de la forma morbosa. En las neuralgias no se obtiene la curación sino con 30 6 más inyecciones. En caso de esclerosis en placas o mielosis funicular se puede usar la vía endovenosa empleando las dosis fuertes de 10 gr. por inyección. La vía oral exclusiva es poco aconsejable, sólo como coadyuvante a los tratamientos efectuados por vía endovenosa o intramuscular.

LOS SÍNDROMES DEPRESIVOS Y SU TRATAMIENTO

La psicosis depresiva, o sea la que pertenece a la fase depresiva de la psicosis maniacodepresiva, ó bien la de la edad involutiva o cualquier otra, hace mucho tiempo no eran tratadas más que con extracto de opio o con bromuros. Poco a poco esta terapéutica sintomática ha sido substituida por otra más racional y radical. Más que un tratamiento se han utilizado muchos y con resultados a veces muy beneficiosos. El primero de los procedimientos, el que primero cambia la escena y con mucho el más activa, es el método de las convulsiones epilépticas producidas por cardiazol. Este método, en todos sus detalles, se encuentra ya descrito en las páginas anteriores; diré solamente que en la forma depresiva se nota un cambio rápido, en el sentido de que el enfermo ansioso, insomne, sin tranquilidad ni paz, encuentra después de las convulsiones lo que con ningún medicamento podía dársele: el reposo y la tranquilidad. Hoy, cuando no hay contraindicaciones orgánicas que impidan realizarlo (hipertensión, arterioesclerosis, nefritis, etc.), es el método de elección. No parece que sea distinta la acción obtenida con el cardiazol o la de electroshock, por lo menos así me ha parecido en un enfermo en el que lo he practicado: si esto fuera confirmado por otros observadores, se podría decir que es por las convulsiones y no por el medicamento por lo que se produce la curación. Según el parecer unánime, las convulsiones epilépticas serian la causa de un 1’80 % de curaciones efectivas de la depresión.

Otro medicamento elogiado como favorablemente activo es el clorhidrato de hématoporfirina o Photodyl (Nortmark). Esta es una substancia perteneciente al grupo de los preparados fotodinámicos como la clorofila obtenida de la separación del núcleo ferroso de la hemoglobina. Su acción se basa en modificaciones aparecidas en los núcleos mesencefálicos, responsables del disturbio psicodepresivo, por la sensibilización de la piel ante la luz. Pecker, Meyér, Vinchon, Bourgeois ya habían comprobado la acción de esta substancia fotodinámica comparándola a la de la acción de la vitamina en la neurodistonia. Este producto ha sido también utilizado en la práctica privada y hospitalaria, pero sus resultados han sido dudosos. Hay quien afirma haber obtenido algunas curaciones (Cavilo, Levi, Bianchini); yo no las he observado.

En todo caso su técnica de administración es la siguiente: 9 inyecciones de Photodyl de 1 c.c. seguidas de 5 días de descanso y luego nueva serie de 9 inyecciones de 2 c.c., después de otro pequeño reposo administración per os de 30 gotas en tres veces de una solución de la misma hématoporfirina al ½ %, aumentando en los días sucesivos una gota por dosis hasta llegar a 90 gotas diarias. Generalmente el medicamento es bien tolerado y no aparecen trastornos orgánicos ni fenómenos de intolerancia; rara vez los enfermos observan sensación de pirosis y quemazón al orinar. De este tratamiento se han ocupado Vannotti, Maloberti (1937-38), Kuppers y Reiter (según ellos habría una mejoría debida a las modificaciones del ión calcio), Hubnerfeld (según el cual pequeñas dosis mejorarían la hématopoyesis y la depresión vascular), Cavillo (comunica una estadística con el 35 % de curaciones completas y el 50 % de mejorías apreciables). El clorhidrato de hématoporfirina actúa, según el parecer unánime de los AA., sobre el humor, que se hace más alegre; los enfermos muestran modificaciones psíquicas consistentes en mayor sociabilidad, disminución del estado ansioso, del insomnio y de la anorexia, con aumento de peso corporal.

El propionato de testosterona, hace poco usado en el tratamiento de las disfunciones sexuales, especialmente del climaterio masculino, ha sido ensayado en casos de melancolía involutiva. Algunos afirman que con 2-3 inyecciones semanales de 5 mgr. se obtienen resultados evidentes: despertar de la actividad psíquica y un aumento de la sensación de bienestar físico; otros en cambio refieren (Barahal, Psysh, Quarterly, 1938), que aun después de 3-4 meses de tratamiento las condiciones mentales no han presentado mejoría alguna, ni tampoco se ha estimulado la función sexual. Yo creo que es conveniente alternar estos tratamientos que no tienen ninguna contraindicación, en aquellos casos en que por condiciones particulares del enfermo no puede realizarse ninguna terapéutica más activa o sea la terapéutica convulsivante.

LA CIRUGÍA EN LA PSIQUIATRÍA

Desde el momento en que la semiología neurológica se afinó lo suficiente, especialmente en lo que se refiere a los tumores craneales, se aconsejó por los neurólogos y por los cirujanos la intervención sobre los órganos nerviosos, no sólo sobre el cerebro sino también sobre la medula. Los últimos descubrimientos sobre la función del simpático y parasimpático han aumentado el campo de acción de los neurocirujanos en el tratamiento de los síndromes. La rama de la neurocirugía es de las más difíciles de la cirugía general, por su especialísima técnica y por sus resultados inseguros, no sólo quoad valetudinem sino también quoad vitam. En cuanto a las enfermedades mentales, no se había hablado de métodos quirúrgicos porque no se sabía hacia qué órgano dirigirlos. Las lesiones no se conocían sino muy parcialmente; todos los esfuerzos de los histólogos para solucionar los problemas anatomopatológicos de las psicosis, excepto en las cerebropatías orgánicas y en la parálisis progresiva, no habían llegado a  resultados positivos.

Egas Moniz, neurólogo de Lisboa, ha iniciado las tentativas de terapéutica quirúrgica en las psicosis. Este A. dice, hablando de las bases teóricas del método: “en el campo neurológico las enfermedades llamadas funcionales irán desapareciendo sucesivamente; en la psiquiatría sucederá lo mismo, y en cuanto a la orientación organicista, esta ciencia hará verdaderos progresos”. La persistencia de los trastornos psíquicos fundamentales (ideas delirantes expansivas y depresivas) y su invariabilidad en las enfermedades psicofuncionales (Bumke), indujo a pensar que existirían conexiones patológicas entre varios sistemas neurónicos que funcionarían originariamente en forma independiente y con diversa modalidad, formando así vías obligadas y privilegiadas (conexiones establecidas de Moniz); la actividad psíquica del sujeto viene coartada de tal manera y dirigida en forma unidireccional y de esta forma se establecerían ideas erróneas o delirantes. Por una parte, la reconocida importancia del cerebro anterior del hombre para los procedimientos menta1es superiores (desarrollo considerable de la corteza frontal y del centro oval), hizo pensar que fuera la sede de estas alteraciones en la conexión intraneuronal; por otro lado, la ausencia de graves trastornos consecutivos a las intervenciones e incluso a la extirpación total del lóbulo frontal han inducido a Moniz a intentar la resección o la rotura de las supuestas falsas conexiones. Ha ideado una técnica operatoria que consiste en la trepanación del cráneo en cuatro puntos y en la extirpación de esferoides de substancia nerviosa con un instrumento especial hecho como un punzón, llamado “leucotomo cerebral”; realiza también inyecciones intracerebrales de alcohol absoluto en las zonas sospechosas. La práctica de la intervención, según la modalidad propuesta por Moniz no está al alcance de todos los cirujanos y no siempre puede practicarse en los hospitales psiquiátricos. Para obviar este inconveniente técnico, Fiamberti ha propuesto, en 1937, una modificación del método. Ha llegado a los lóbulos prefrontales por vía transorbitaria, sirviéndole de guía la aguja de Dogliotti. Coloca la guía bajo la arcada orbitaria, con anestesia local dándole una inclinación de 45 hacia fuera del arco orbitario; así llega a la proximidad inmediata del lóbulo prefrontal; introducida la aguja por esta guía, se profundiza todavía más adelante 1 cm. y ½ o 2 cm.; de este modo se alcanza el cerebro oval prefrontal: basta inyectar alcohol absoluto o la solución de formalina al 10% (Rass. di Studi Psich., vol. XXIV, 1937). Más tarde (1939), ha insistido eh su argumento para tratar por este método formas abandonadas ya a toda terapéutica y que constituirían un peso económico importante para la sociedad.

Los casos tratados por Moniz en un primer tiempo correspondían a diversas formas psicofuncionales; los resultados obtenidos serían alentadores, especialmente en lo que se refiere a la psicosis afectiva (manía, melancolía), a la ansiedad (casi siempre desaparecida), a la agitación psicomotora (mejorada).

Fiamberti, en un primer tiempo, ha empleado su variante en enfermos graves, pero no da conclusión alguna sobre la eficacia terapéutica del método, limitándose simplemente a afirmar que el método no es peligroso quoad vitam. Rizzatti (Schizofrenie, 1937), partiendo del concepto emitido unos años antes por Donaggio acerca de la importancia del lóbulo frontal en los trastornos motores extrapiramidales, ha utilizado el método anteriormente descrito en el parquinsonismo; expone 5 casos con 3 curaciones y 2 mejorías.

Aunque las críticas de este método sean muchas y algunas muy justas, el punto de vista de Fiamberti me parece el más adecuado. Él “adscribe al psiquiatra el deber de no descuidar el estudio objetivo de los métodos terapéuticos, que debe juzgar sólo basándose en los hechos comprobados”. Todas las concepciones, aun las nacidas de la lógica y de teorías sólidas, pueden resultar falsas, por la observación posterior de los hechos, como enseña la historia de la terapéutica.

LA OFIDIOTERAP1A

Antigua terapéutica es la del veneno de la serpiente; los homeópatas hace tiempo usaban las pequeñas dosis del veneno de serpiente para combatir el dolor. Hoy la medicina alopática lo usa con diverso resultado en las formas dolorosas de naturaleza distinta, de larga duración, en los casos en que los preparados de morfina, conducirían seguramente al morfinismo. Se sabe, por los estudios de Calmette, que la acción analgésica del veneno sería debida a una combinación del mismo veneno con fosfátidos de las células nerviosas; la combinación formada hace desaparecer la sensibilidad dolorosa, pero no la conducción motora. No hablaremos de su utilización en otras ramas de la medicina, especialmente por una presunta acción curativa de las células neoplásicas (acción considerada casi por todos como nula Klonsitzky), sino que nos limitaremos a nuestra especialidad.

En neuropatología sé han experimentado varios de estos venenos, desde el de Trigonocefalo, el de Lachesis alternatus y de otros reptiles, pero siempre con escasos resultados; en la práctica, solamente se usa el veneno de cobra y de la Vípera ammodytes, que son los más activos. En patología nerviosa han sido tratadas especialmente con el veneno de cobra los dolores fulgurantes y gástricos de los tabéticos. F. Negro fué quien trató por primera vez tabéticos con resultados brillantes; luego otros han comunicado también buenos resultados. Debemos referir a este propósito, que Wagner v. Jauregg en estos últimos tiempos cree que los dolores tabéticos no son más que la expresión de la alteración del tejido nervioso por el proceso patológico, y sobre esta lesión poco o nada hacen los procedimientos terapéuticos específicos o no. En 1937 Rottman ha publicado un trabajo en la Klin. Woch. respecto a la aplicación de la cobroterapia en los síntomas irritativos sensitivos de la tabes dorsal. Sus enfermos presentaban Wassermann negativa y ausencia de otros signos tabéticos, como abolición de reflejos y rigidez pupilar; tenían solamente crisis dolorosas lancinantes y gástricas.

El método es el siguiente: 2 a 2 ½ unidades-ratón a 8-12 unidades ratón, en la mujer y de 16 unidades-ratón en los hombres, practicando la inyección con intervalos de 1-3 días; esta dosificación es variable según las circunstancias, pero precisa acercarse a la dosis-umbral que puede decirse alcanzada cuando desaparece el dolor; en casos gravísimos puede alcanzarse hasta 20 unidades-ratón (unidad-ratón es la dosis mínima letal entre 5-7 horas para ratones del peso de 19-21 gr.). Alcanzada la dosis umbral, se mantiene en la misma al enfermo el mayor tiempo posible, teniendo presente que la mejoría se consolida más repitiendo la misma dosis. Se usa la vía hipodérmica; si debe actuarse in situ es mejor la vía intradérmica. Se desinfecta la piel con alcohol y éter pero no con tintura de yodo. No hay contraindicaciones absolutas; en caso de déficit renal deberá examinarse antes la orina. Cuando se termina el tratamiento, o cuando se debe interrumpir porque se manifiesten signos de intolerancia, consistentes en irritación, insomnio, hemorragias nasales y depresión, se administra cloruro sódico y piramidón. Mientras se emplea este medicamento, es conveniente no hacer tratamientos específicos ni roentgenterapia, ni radiumterapia y únicamente 2-3 veces por semana una inyección de preparados arsenicales cacodílicos.

El veneno de cobra se ha utilizado también en la ciática y la radiculitis. Segré refiere óptimos resultados obtenidos por él en la ciática en estos casos algunas veces se observa al principio un aumento de los dolores al que sigue una mejoría absoluta. Negro ha tratado radiculitis de diverso origen, obteniendo siempre buenos resultados.

                Hay también experimentos realizados con venenos de otra especie: per os, con veneno de víbora (Aspidasi). En 1938, Ppepeu ha referido en la Deutsche Med. Woch. buenos resultados terapéuticos obtenidos en formas neurálgicas de otra naturaleza. Este A. explica la acción del veneno por una activación del protoplasma celular, principalmente determinada por los encimas contenidos en el veneno. También Durckardt ha obtenido buenos resultados con el mismo veneno, en las neuralgias.

Podemos concluir diciendo que mientras las otras aplicaciones del veneno ofídico parecen decaer ante la prueba clínica (Klobnsitzky en el Instituto, de Biología de San Paulo del Brasil ha encontrado completamente ineficaz el veneno de cobra en los tumores); su acción analgésica parece comprobada de manera que puede decirse que “el veneno de serpiente tiene una acción analgésica potentísima, superior a los analgésicos conocidos” (Negro).

ONDAS CORTAS

Muchos son los trabajos que se comunican constantemente sobre el tratamiento con diatermia, ondas cortas, marconiterapia, etc. La marconiterapia está fundada en el uso de oscilaciones eléctricas de altísima frecuencia; estas oscilaciones generan corrientes de alta frecuencia en circuitos oscilatorios sintonizados, pudiendo irradiar al ambiente periférico ondas electro-magnéticas de longitud variable entre 3 y 30 metros según la frecuencia. Algunos ingenieros americanos notaron en algunos operarios de transmisiones radiotelefónicas por onda corta, la aparición de trastornos nerviosos. Experimentadores médicos (Schereschewky, Izar, etc.), comenzaron a estudiar el efecto de estas ondas en animales de laboratorio y después en hombres; precisando de esta forma los efectos específicos sobre el organismo además del efecto térmico ya conocido. Se establecieron así diferencias fundamentales entre diatermia y marconiterapia, viéndose que tal diferencia se extendía al campo terapéutico, dados los resultados óptimos btenidos con esta última en los procesos inflamatorios. Hoy a estos efectos específicos se añade el efecto calórico obtenido primero solamente con la diatermia. La electropirexia con las ondas cortas es otro de los progresos de la terapéutica moderna de la que hablaremos luego. El calor producido por las ondas cortas es más homogéneo que el obtenido por la diatermia. Los tejidos profundos se calientan más que los superficiales, con otras ventajas como el menor tiempo de aparición del calor, tiempo en que el enfermo debía permanecer inmóvil, lo que no siempre se podía obtener en enfermos inquietos; con la marconiterapia no hay peligro alguno para el enfermo porque los electrodos de los aparatos de onda corta están lejos de la piel

Por lo que se refiere a la neuropsiquiatria, cada día se extiende más su campo de aplicación. En el campo de la neurología una gran aplicación de la marconiterapia ha sido en la ciática. No todos, sin embargo, están de acuerdo con los resultados; parece que la causa de los fracasos debe referirse a la falta de potencia usada y a la inexactitud de la técnica. Precisa usar dosis fuertes (dosis que producen sensación de calor agradable, al máximo bien tolerado) y contemporáneamente procedimientos dietéticos y medicamentosos. Los electrodos del aparato (diam. 18 por 27 cm.) se disponen uno en la región lumbosacra y el otro en la cara anterior de las costillas en el tercio inferior; pueden también aplicarse en las piernas: un electrodo se pone bajo la planta del pie aislado del suelo, y el otro en el tercio inferior del mismo muslo; los dos electrodos están a una cierta distancia de la piel (2-3 cm.). Otra posición de los electrodos puede ser la transversal (espalda y bajo vientre) y otra la longitudinal (espalda-parte posterior de la pierna); esta posición se usa en casos leves.

Las neuralgias del tronco se tratan con un número muy pequeño de aplicaciones (4-5); las neuralgias de las articulaciones necesitan por lo menos 8 aplicaciones. Para las dosis hay que utilizar las dosis medianas. Para la neuralgia braquial las aplicaciones se hacen con un electrodo en la región escapular y otro en la región dorsal de la muñeca; si se debe tratar solamente el antebrazo se puede aplicar un electrodo debajo y el otro encima del brazo en dirección oblicua. Para los miembros se puede usar también electrodos en espiral, de Kowarschik, de reciente construcción.

Las ondas cortas se usan también en la tabes (en algunos casos se han visto desaparecer dolores lancinantes), en abscesos cerebrales, análogamente a los que se han hecho para furúnculos, abscesos, tiñas cutáneas (Schiliephare refiere casos de curación), en esclerosis múltiples (sin buenos resultados), en poliomielitis anterior aguda y en encefalitis (algunas veces sin éxito), en la hemiplejia, en el parquinsonismo. En la práctica psiquiátrica, se utiliza especialmente en la parálisis progresiva. En este caso, no se trata más que de producir un estado febril con la onda corta; debemos añadir que el proceso febril producido por la marconiterapia se domina fácilmente, dado que la altísima frecuencia utilizada produce la mínima excitación de los músculos y de los nervios. También pude usarse, además, cualquier medicamento quimioterápico (salvarsán, stovarsol, etc.), mientras se practica el tratamiento físico, ya que estos medicamentos no alteran el desenvolvimiento del acceso febril.

Se usa una cama a propósito con tres planos inclinados, sobre la cual el paciente se coloca en decúbito supino, y dos electrodos que se colocan debajo de la cama, lo suficientemente distanciados del plano del lecho (para no producir localizaciones del campo y fuertes calentamientos locales). Al paciente se le da una dieta rica en hidratos de carbono, tisanas, algún sedante (que según algunos facilitaría la acción de la temperatura), una solución de cloruro sódico al 0,6 % (para compensar la fuerte transpiración). El enfermo se recubre de lana y de una tela de goma y de otro material absorbente para que no quede con la piel bañada en sudor. Se trata de establecer la duración, el número de las aplicaciones, su periodicidad y el grado de temperatura que debe alcanzarse. Todo ello depende, como siempre, en gran parte de la resistencia orgánica del paciente. Hay que tener en cuenta que son contraindicaciones las enfermedades cardiacas, renales, hepáticas, pulmonares, vasculares (arterioesclerosis), edad avanzada. Neymann ha dado un esquema de valores máximos para la determinación terapéutica.

En la tabes y parálisis progresiva, temperatura de 37’7; duración 6 horas; número de aplicaciones 30; dos veces por semana.

En la lúes cerebral, temperatura 41; duración•2 horas; aplicaciones 30; dos veces por semana.

En la esclerosis múltiple: temperatura 39’7-40’8, duración 8 horas, número de aplicaciones, 20; una vez por semana.

En la corea, temperatura, 39’7; duración, 8 horas; número de aplicaciones, 2-3; dos veces por semana.

Por lo que se refiere a la temperatura, no todos los AA. están de acuerdo; algunos sostienen que los buenos resultados se obtienen con temperaturas muy fuertes (Germania), otros con temperaturas fortísimas (América). Lo esencial es el poder alcanzar grandes potencias (600-800 vatt), cosa que se obtiene a veces acoplando dos aparatos de 350-300 vatt.

Debemos decir que por razones inherentes al estado psíquico de gran parte de paralíticos progresivos, la electropirexia no puede de ninguna manera substituir a la malarioterapia, la cual tendrá siempre un campo de acción más vasto.

EL NUEVO TRATAMIENTQ ATROPINICO DEL PARKINSONISMO

Si bien hoy día está más difundida que nunca la idea de que el parkinsonismo no es un estado póstumo secundario a una enfermedad anterior, sino una afección crónica, o por lo menos una enfermedad en la cual mientras algunos focos están, apagados, otros permanecen todavía activos, y en una situación siempre dispuesta a reagudizarse. Todas las terapéuticas que se practican no son más que sintomáticas. Si se parte de este concepto terapéutico, no tendremos ilusiones ni desilusiones lo mismo los médicos que los enfermos.

La sintomatología del parkinsonismo encefalítico es polimorfa: todavía el temblor y la rigidez son los síntomas cardinales; siguen después la sialorrea, las mioclonias, los espasmos musculares, la hipersecreción sebácea, las crisis oculógiras, los vértigos, las algias, las parestesias. W. Hauburn ha delimitado el estado mental de los parkinsonianos: ha establecido, y todos los demás AA. están de acuerdo con él, que la inteligencia en general permanece inalterada, la atención parece atenuada, la asociación de ideas lentificada (bradifrenia), lentificación también de las funciones motoras de la voluntad; afectividad y emotividad escasas; reflexión, concentración y creación escasamente desarrolladas. Todos estos síntomas, o se encuentran desde luego presentes o se desarrollan lentamente.

Hablaremos de la terapéutica que se emplea en el parkinsonismo repitiendo que siempre se trata de un tratamiento sintomático. ¿Cuál podría ser la terapéutica de un padecimiento del cual conociéndose bien la anatomía patológica no conocemos nada de su patogenia y etiología?.

El tratamiento búlgaro, método empírico pero beneficioso para tantos enfermos hasta ahora en condiciones miserables de absoluta invalidez, no es más que una terapéutica sintomática: pero conduce a una recuperación funcional notablemente superior a la que producen los demás tratamientos si se exceptúa el de Roemer (atropina). Atropina, escopolamina, hiosciamina, estramonio, son la base en que se apoya la terapéutica atropínica del parkinsonismo. Se sabe a las dosis en que se emplean estos medicamentos y se sabe ya el resultado que se obtiene. Es bien conocida la terapéutica atropínica a altas dosis propuesta por Kleemann y Roemer (administración 3 veces al día de una gota de solución al 0’50 % de atropina aumentando una gota por cada vez hasta llegar a una dosis cotidiana de 10, 15, 20, 25 mgr. según la tolerancia).

El método original del tratamiento búlgaro ha sido ideado por Raeff, herbolario de Kipka en el cantón de Kazaulik, en Bulgaria. El medicamento original está compuesto de la siguiente forma: 1) una raíz, en pequeños pedacitos: es la raíz de belladona, de la cual se prepara un cocimiento mediante ebullición (30 gr. de raíz en 600 gr. de vino blanco); 2) un paquete de papelitos con 0’25 gr. de un polvo negro (polvo de carbón) que se añade al cocimiento para la decoloración del vino y para hacer precipitar las substancias mucilaginosas; 3) píldoras de color blancosucio de miga de pan, con pequeñas porciones de canela, nuez moscada, etc. 4) raíz de cálamo aromático.

Ya desde los primeros tiempos de su empleo muchos AA. reconocieron que la parte verdaderamente activa y única de todo este material es la raíz de belladona y han eliminado todos los otros accesorios o sea los polvos, píldoras, etc. Pero además ha sido también abandonada la preparación primitiva del cocimiento-maceración, porque se ha demostrado como poco activa frente a otras más eficaces. Ceni usa el residuo seco del cocimiento, residuo obtenido con la evaporación a baño de maria de la raíz, que se administra a gotas. Recientemente (1939) Panegrossi aconseja el extracto en frío al 5 %, mediante una maceración de la raíz en agua acidificada; según el A., esta preparación tiene las ventajas de tener mayor eficacia terapéutica, de su fácil conservación durante mucho tiempo y de su contenido fijo en alcaloide (0’20 %).

Después de la introducción del método de tratamiento de belladona búlgara, algunos farmacólogos italianos y el Laboratorio de la Sanidad Pública Italiana, han visto que la belladona italiana es igual que la búlgara, solamente que contiene una proporción inferior de alcaloides, por lo que debe usarse a dosis superiores. Ferrannini, D’Ormea, Broggi, Medea, han observado diferencias entre los dos métodos en favor y en contra. Ha sido fabricado y puesto a la venta un preparado “Panatropa” del cual ya Medea en 1936 y M. John en 1939 han puesto en evidencia sus grandes ventajas frente a la simple cura atropínica. En Alemania, la Chemisch Pharm. P. G. Hamburg, ha puesto en el comercio el Homburg 680, que es un extracto estabilizado de raíz de belladona búlgara, una gota del cual corresponde a O’075 mgr. de alcaloide total. En Inglaterra, Neuwahl ha afirmado que los mismos efectos se obtienen con la belladona inglesa.

La administración en cualquier forma que sea, se hace siempre a dosis progresivas fraccionadas en las 24 horas; de esta manera se alcanzan dosis elevadísimas, obteniendo toda la acción calmante sin que aparezcan efectos tóxicos o por lo menos efectos tóxicos muy débiles. (Baldauf, Neuwahl). Coadyuvantes del tratamiento son: alimentación atóxica ovolactovegetariana, especialmente vegetariana porque parece favorecer la acción de la droga. Vida higiénica, aire libre, masaje, reeducación de los movimientos, ejercicios ligeros y de distracción (Panegrossi, Baldauf). (A partir de aquí, continúa con diversas consideraciones relativas a la enfermedad de Parkinson y su tratamiento, para dar paso a otros apartados más específicamente neurológicos que no reproducimos en aras de una menor extensión del texto).