Política de los Centros de Salud Mental Comunitaria Fernando Marquínez Bascones*

(*) Director de los Servicios Psiquiátricos Extrahospitalarios de Vizcaya, OSAKIDETZA - Servicio Vasco de Salud

Trabajo leído en los actos de celebración 5º Aniversario de la creación del consorcio Uribe-Costa, Salud Mental, Getxo – Vizcaya (12-14 Junio 1986).

La comunicación que a continuación voy a presentarles, consta de las siguientes partes: En primer lugar les ofreceré una viñeta, luego un poco de historia sobre el proyecto técnico exponiendo al final mi valoración personal de Uribe-Costa. 

Más adelante, les ofreceré unas consideraciones sobre los aspectos actuales de salud mental comunitaria en otros países, Inglaterra y Finlandia; los centros de salud mental comunitaria en USA y comentarios del Dr. Giel de Holanda. Después un comentario sobre la Reforma Psiquiátrica en España y para terminar, mi opinión sobre la situación en el campo de la salud mental en Vizcaya hoy. 

Agradezco a los organizadores de estas jornadas la oportunidad que me ofrecen para compartir con unos cuantos compañeros y amigos, algunas reflexiones sobre mi práctica personal. 

VIÑETA. “Yo que asistí al parto, se lo puedo asegurar, fue un niño precioso”. 

Tras un embarazo prolongado nació de pie, pronto y bien.

La mayoría de los vecinos de la merindad se pusieron muy contentos, aunque, quienes auguraron todo tipo de distocias, incluso la muerte perinatal, no parecieron alegrarse nada y enmudecieron, puede que de envidia. Afortunadamente se equivocaron en sus negras predicciones.

El bautizo fue fenomenal.

Su madre, la Excma. Sra. Diputación, ya completamente recuperada, vestía sus mejores galas festivas. Su padre, el muy noble Sr. Municipio, más austero en el hábito y la expresión, como corresponde a buen aldeano y marino, estaba gozoso sin poder contener completamente su satisfacción. El padrino, ilustre Sr. Consejero de Sanidad del Gobierno Vasco, muy rumboso, no escatimó de nada y en la ceremonia sobraron viandas y golosinas para grandes y chicos.

Han pasado unos cuantos años desde entonces y, como habrán podido Uds. Observar por las intervenciones anteriores, aquel bebé se ha convertido en un mocetón sano y robusto, al que es fácil predecir una larga vida y de quien pueden esperarse grandes cosas”.

Cambiando de tono tras esta viñeta, quisiera recordar la existencia de un documento, de fecha 26 de Agosto de 1980, que se titula:

“PROYECTO DE ORGANIZACIÓN PILOTO DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL PARA LA MERINDAD DE URIBE-COSTA”, que tuve la satisfacción de elaborar y firmar entonces, como Director de los Servicios Psiquiátricos Extrahospitalarios de la Diputación de Vizcaya, y cuya introducción dice así literalmente:

“Se trata de crear un equipo terapéutico estable, centrado en los jefes de las unidades, en torno al cual se estructuren todos los trabajadores de salud mental, incluso los que están en formación y el personal auxiliar.

Este equipo asistencial establecerá un compromiso de atención con la población de la merindad Uribe-Costa para procurarle unos servicios que sean no sólo curativos y rehabilitadores, sino también preventivos y que utilicen al máximo los recursos existentes en la propia sociedad (médicos de familia, asistentes sociales, párrocos, asociaciones benéfico-culturales, etc,…).

Los elementos de que debe constar la red de servicios son los siguientes:

1.- Oficina de Información y coordinación en salud mental.

2.- Servicio ambulatorio (DISPENSARIO) con eventual equipo de intervención en crisis.

3.- Hospital de Día.

4.- Centro de atención de drogadictos.

5.- Unidad médico-pedagógica.

6.- Alojamientos protegidos (instituciones de transición)

7.- Talleres protegidos

8.- Unidad de hospitalización, que deberá encontrarse, momentáneamente, en el Centro Neuropsiquiátrico Nicolás de Achúcarro de Zamudio.

Seis años después, si tuviera que volver a escribir un nuevo proyecto, cambiaría muy pocas cosas a este anterior.

Hay algunos elementos no desarrollados aún. Por ejemplo, de los talleres protegidos decía hace 6 años: “En un primer momento quizá haya que pensar en un enfoque más “ocupacional” para enfermos que hayan quedado con disminución seria de sus capacidades. Posteriormente se hará un estudio por ergoterapeutas, de las posibilidades de organizar puestos de trabajo supervisados o protegidos en industrias y empresas de servicios normales; lo que, dada la situación de paro en nuestra provincia, no parece empresa fácil”.

El 4 de Junio de 1981, se aprobaron los estatutos del consorcio “Area Experimental URIBE-COSTA” SALUD MENTAL, y a partir de entonces, los pormenores de la historia los conocen ustedes mucho mejor que yo.

Quisiera manifestar mi posición con claridad sobre una eventual evaluación global de Uribe-Costa (U-K); incidentalmente se me ocurre que U-K, Uribe-Kosta, es igual que United Kingdom, y es curioso constatar la anglofilia o mejor britanofilia del consorio, que yo comparto por otro lado.

Considero que los logros habido, los aspectos positivos de Uribe-Costa, sobrepasan con creces sus insuficiencias o aspectos negativos. Si se tratase de calificar de forma tradicional, yo le podría un notable alto, casi alcanzando el sobresaliente. Cierto es que yo no soy Juez imparcial, pero tampoco he pretendido serlo nunca. Tomen Uds. Esta opinión mía para lo que les valga en relación con su propia evaluación personal o institucional.

En realidad, el objeto de mi intervención no es hablar de la historia de U-K, sino de algo más general que tiene como ámbito la provincia de Vizcaya, y según el título que han dado los organizadores a este encuentro abarca la política asistencial de los Centros de salud mental comunitarios.

En la reforma psiquiátrica pendiente en la C.A.V. y en particular en  Vizcaya, parece indiscutible que los recursos extrahospitalarios tienen que jugar un papel cada vez más importante.

A mí me parece que se está avanzando muy despacio en este camino.

En una reciente publicación sobre Servicios Psiquiátricos Comunitarios en Inglaterra y Finlandia (Sal okangas y Wing – 1985) se evidencia cómo en este último país, donde la atención extrahospitalaria se ha basado fundamentalmente en centros comunitarios, funcionando casi exclusivamente como ambulatorios sin camas hospitalarias, no se ha evitado la acumulación continua de pacientes de larga estancia y de ancianos ingresados.

En Inglaterra, sin embargo, la atención extramural incluye Hospital de Día, Centros de Día, Talleres, Hostales, y Grupos de Hogares; y así se ofrece más apoyo social que con la atención ambulatoria solamente. Esto tiene sin duda relación con el hecho de que el número de pacientes de larga estancia y ancianos ingresados en los Hospitales Psiquiátricos ingleses está disminuyendo.

En una revisión de los 18 años de funcionamiento del programa de Centros de S.M. Comunitarios en USA (Dowell y Ciarlo, 1983), se dice lo siguiente: “Entre los logros más significativos del programa se incluye el aumento cuantitativo y en extensión de los servicios públicos de salud mental. También mejoró la igualdad de acceso a los servicios; pero no desaparecieron todas las desigualdades. Continúan existiendo problemas en la financiación de los servicios en función de sus necesidades, en proporcionar cuidados a los pacientes crónicos y en la coordinación de los Centros. Los esfuerzos preventivos sufren  veces de ciertas incertidumbres y quizás de expectativas demasiado optimistas”.

Puede que algunas de estas conclusiones, salvando todas las distancias, nos pudiera ser de utilidad aquí y ahora, aunque las condiciones de Vizcaya y USA sean tan diferentes.

Una autoridad europea bien conocida y apreciada en Uribe-Costa, donde ha acudido en alguna ocasión, es el Sr. Robert Giel, Profesor de Psiquiatría Social en la Universidad de Groningen, Holanda, quien dice en un escrito reciente (1986): “La reforma de los Servicios Psiquiátricos tradicionales implica generalmente menos dependencia de camas en los Hospitales mentales y un mayor énfasis en la atención extrahospitalaria (ambulatorios y centros de día).

Tal cambio afecta a los pacientes, a sus familias, a la comunidad, a los trabajadores sanitarios, individualmente a los servicios y a sus administradores. El tener en cuenta las consecuencias que puede suponer para cada una de las partes implicadas, es una precondición para un programa de transformación efectivo, (el subrayado de la cita es mío).

Mucho me temo que nosotros no tenemos aún suficientemente elaborados todos estos aspectos citados por el Dr. Giel.

¿Cuáles son los objetivos del cambio en salud mental?, O con otras palabras, ¿para qué la transformación psiquiátrica?

A mí me parece, y supongo que soy de la misma opinión que la mayoría de Uds., que se trata de lograr la humanización de los cuidados a las personas con trastornos mentales, empezando por los hospitalizados, por supuesto, y hacer lo necesario para que los pacientes psíquicos puedan llevar una vida tan productiva y normal como sea posible en relación con su medio. Naturalmente no es nada fácil y es mucho más el decirlo que hacerlo.

El cocimiento de la magnitud real de los trastornos mentales y psicosociales en la población, dista mucho de ser preciso. Esto por varias razones, entre ellas está el que las estadísticas tradicionales midan mortalidad más que morbilidad. Que cuando ésta se registra, uno de los aspectos menos cuidados sea la morbilidad psiquiátrica y, por último, que no se puedan recoger las causas conductuales de enfermedades orgánicas o accidentes. Por ejemplo, lesiones del sistema nervioso central, productoras de parálisis tras un accidente de coche generado por conducir bajo el efecto de drogas. De cualquier manera, como se dice en el documento sobre el modelo de asistencia en salud mental (revista-Asociación Española de Neuropsiquiatría. Vol. Nº 15-1985- Pág. 539): “La prevalencia e incidencia de los trastornos mentales en nuestro medio, al igual que ocurre en sociedades similares tienen tendencia a aumentar”.

Puede estimarse que cerca del 15% de la población total, padecerá a lo largo de su vida algún trastorno de su salud mental, suficientemente grave, como para requerir la intervención técnica.

Uno de los aspectos definitorios de una comunidad, es el modo como cuida y atiende a sus miembros más débiles y enfermos. Si bien es cierto, que para una sociedad determinada es imposible alcanzar cotas de asistencia más altas de lo que permite su nivel de desarrollo;  no ocurre lo mismo en sentido contrario, y éste parece ser el caso respecto a la salud mental en el Estado español en 1985.

Es bastante evidente que la atención a la salud mental y su pérdida en nuestro país, se hallan por debajo del nivel que requiere la situación económica, política, cultural, y social.

Por tanto, es una tarea urgente remediar este retraso histórico, y poner a la altura de los tiempos, la respuesta a las necesidades de nuestra sociedad en materia de salud mental.

Hay que hacer pronto la reforma psiquiátrica pendiente y hay que hacerla bien.

Es de suponer que, una vez conseguida una nueva situación más equitativa, la evolución posterior en materia de salud, sanidad, y servicios sociales, irá de la mano del desarrollo económico, social y político del país”.

Mucho me temo que en este ámbito no podamos ser, por ahora, excesivamente optimistas.

Uribe-Costa fue concebido como área experimental en salud mental, para que lo positivo del experimento se aplicara a otros lugares de Vizcaya, empezando por la margen izquierda de la ría del Nervión, tan necesitada de este tipo de servicios.

Poco se ha hecho hasta ahora y de manera muy esquemática, si calculamos que U-K atiende a una población de 120.000 habitantes, en una distribución homogénea debieran  existir 10 Uribe-Costas en nuestro territorio histórico.

Con la transferencia de los recursos psiquiátricos de Diputación a Osakidetza (Servicio Vasco de Salud), se ha dado un paso importante en la integración en la red sanitaria general desde un punto de vista administrativo. Esto, no supone que las dificultades hayan desaparecido, ni mucho menos.

Decía yo en un documento sobre el Servicio Psiquiátrico Extrahospitalario de Vizcaya, de Noviembre del 85, enviado a la Dirección de Osakidetza (disculpen la inmodestia de las autocitas, pero es el material que tengo más próximo): “La integración efectiva requiere un trabajo de esclarecimiento teórico en el que vayan debatiéndose los modelos que subyacen en las diferentes praxis profesionales hasta que logre decantarse un PROYECTO OPERATIVO UNICO, aplicable a nuestra situación concreta.

A mi entender, existe hoy en Vizcaya un claro predominio del modelo Hospital céntrico.

Los planteamientos que se han venido haciendo durante los últimos 5 años sobre integración, integralidad de los cuidados de salud mental (prevención-asistencia-rehabilitación) y equipos interdisciplinarios al servicio de la comunidad definida como ámbito socio-demográfico, han ido poco más allá de la declaración de intenciones, con alguna pequeña excepción.

Soy consciente de las dificultades de la situación presente derivadas de hechos ajenos al control individual, tales como el paro, la no transferencia de Insalud a Osakidetza, la insuficiente articulación entre planificación y gestión (reflejada en la dicotomía S.M. Consejería Gobierno Vasco y S.M. Servicio S.M. Osakidetza), etc,…

Sin embargo, estas dificultades, no explican del todo ni sirven para justificar las deficiencias e insuficiencias existentes en la atención a los problemas de salud mental en Vizcaya, hoy entro de la red sanitaria pública, y subrayo lo de pública.

Muchas gracias por su atención.

13 de Junio de 1986