Con esta entrega, que hace la número 100 (lo he comprobado varias veces, dada la torpeza que he acreditado en otros momentos en que he tenido que contar los capítulos de esta sección) se cierra Psiquiatría Insólita. Han dos años de hoja dominical en la que se ha intentado comentar y repasar aspectos curiosos, pintorescos, humorísticos o disparatados, de la literatura psiquiátrica, siguiendo una propuesta de Oscar Martínez Azumendi.

Después de esta singladura, Psiquiatría Insólita fallece por cierto agotamiento y hastío de su (ir)responsable, que empieza a aburrirse a sí mismo de tanto rollo y que no encuentra en su derredor más inmediato un acicate para seguir dando la vara. Hay que agradecer sinceramente a los suscriptores, tanto socios de OME – AEN como ajenos a la asociación, su paciencia e incluso su interés, sus comentarios y sus puntualizaciones, que de todo ha habido. El afán coleccionador que quien suscribe tiene desde tiempos remotos por acumular piezas psiquiátricas humorísticas, pintorescas o simplemente insensatas deja, a pesar de lo mucho que ya hemos comentado, varias carpetas llenas de hallazgos interesantes sobre adicciones, sabores, boticas, atractivo entre sexos, aspecto físico, zonas del organismo, psicohierbas, la capacidad humana para mentir y su sentido evolucionista y muchos otros temas, alguno de los cuales me duele no haber tocado antes del agotamiento de la sección. En particular, me propuse varias veces analizar las a mi modo de ver aportaciones exageradas y excesivas sobre algunas adicciones, pero desgraciadamente me quedaba la cosa como muy seria y profunda, inapropiada por completo para la sección. También me hubiera gustado dedicar unos capítulos a la nariz, órgano por el que siento un especial interés después de habérmelo chafado a temprana edad.

Para esta entrega, que cierra la sección, salvo crionización exitosa, he querido elegir un tema del que me siento especialista. Con el paso de los años me he dado cuenta de que sólo soy capaz de hablar con cierto conocimiento y propiedad de tres temas. Uno es el monstruo de Loch Ness; otro, el Athletic de Bilbao; el tercero es el curioso, pintoresco, peculiar, insólito, en definitiva, colectivo de los psiquiatras, sobre el que podría escribir sesudos tratados con un impecable distanciamiento a pesar de que no dejo de ser un ejemplar de la especie. A lo largo de más de 20 años he conocido una interesante muestra de psiquiatras; he trabajado con ellos; como residente he sido receptor de las enseñanzas de muchos y como especialista me he visto contando historias y sucedidos a nuevos residentes. Los he conocido machos y hembras; jóvenes y talludos; altos y bajos; rubios, morenos, canosos y pelirrojos; espigados y oblongos; reservados y locuaces; hirsutos y lampiños; melenudos y alopécicos; fumadores empedernidos y talibanes antitabaco; con bata y sin bata; con corbata y sin corbata; universitarios y antiuniversitarios; hospitalarios y comunitarios; antihospitalarios y anticomunitarios; conservadores, conservantes y conservados; progresistas, progresantes y progresados; dinámicos, dinamizantes, estáticos y estatizantes; ligones y ligados; propsicoanalíticos, antipsicoanalíticos y agnósticos; gafosos, lentillosos, corneoplastizados, presbíopes e incluso algún espécimen aislado con agudeza visual del 100%... Y no sigo con más dicotomías y multitomías para no herir sensibilidades y no realizar el milagro de ponerlos de acuerdo en algo; concretamente, en unirse para darme una merecida golpiza.

Abordaremos la interesante cuestión de los psiquiatras utilizando en parte material procedente de de las antiguas Selecciones de la prestigiosa revista científico – médica The Txori-Herri Medical Journal.

Garry Walter, un autor australiano, estudió hace ya unos cuantos años la forma en que se denomina a los psiquiatras en el inglés más coloquial, rastreando su etimología o el momento de su acuñación. Parece que un término particularmente popular es el de "shrinker" o "headshrinker", que asimila al psiquiatra a los jíbaros y su poder reductor de cabezas (aquí seguramente diríamos comecocos o jamacocos). Con todo, tal vez el hallazgo más curioso para un servidor es un juego de palabras en virtud del cual el psychotherapist (psicoterapeuta) se convierte en psycho, the rapist, (Psicopatón, el violador). ¡En qué se basar´n los angloparlantes para pensar estas cosas tan raras de los psiquiatras!

Años después el mismo autor emprendió un estudio sobre la imagen del psiquiatra de las historietas norteamericanas desde 1941 a 1990. Llegó a la conclusión de que la imagen de la profesión en las historietas no había cambiado demasiado en cinco décadas, y nos apresuraremos a decir que tal imagen no era como para presumir. Para el cómic, el psiquiatra es hombre, generalmente calvo, barbudo y con gafas, practica la Psicoterapia como método de tratamiento habitual, y suele estar loco, es licencioso con sus pacientes, o simplemente no se interesa en absoluto por lo que le cuentan sus clientes. En las historietas más recientes, además, se ha vuelto más interesado por el dinero. Generalmente no produce ningún cambio en sus pacientes, pero en un 15% de las historietas el paciente empeora y sólo en un 2% mejora. Aunque el cómic no deja de ser una deformación de la realidad, no se puede decir que se nos vea como muy eficientes.

Este mismo año, NM Gharaibeh, publicó un estudio sobre la imagen de los psiquiatras en el cine norteamericano, a partir del análisis de 106 películas. Aunque no nos facilita sus criterios de selección ni el listado de los filmes escudriñados, hay que reconocer que autor es pormenorizado en sus conclusiones. Los psiquiatras cinematográficos tienden a ser varones (71.2%), de mediana edad (50.8%) y amistosos (63.6%). En un 44.9% de los casos transgreden los límites que se consideran adecuados y correctos en la relación con sus pacientes; un 30.5% de ellos realizan transgresiones “no sexuales” y un 23.7%, transgresiones “sexuales”, lo que supone que un 9.3% violan los límites en ambas modalidades. Además, nada menos que el 47.5% eran retratados como incompetentes desde el punto de vista clínico. Lógicamente, el autor estima que la imagen que el cine da de los psiquiatras no es, desde luego, algo de lo que podamos enorgullecernos.

Todavía más pormenorizado es el estudio de Szykiersky (letra más, letra menos) y Raviv, que en 1995 comunicaron un estudio sobre la imagen del psicoterapeuta en la Literatura (con mayúscula; es decir: la artística, y no la profesional). Para ello estudiaron las ediciones hebreas (4 originales y 15 traducidas) de 19 novelas escritas entre 1935 y 1988, seleccionados en función de su disponibilidad en el idioma de los investigadores, y otros criterios, tales como que el psicoterapeuta fuera un personaje claramente dedicado a la función y desempeñase un papel secundario en la trama. Designaron para el estudio a un variopinto equipo de cinco “jueces” compuesto por dos estudiantes de psicología (que suponemos se ganarían una buena nota con el trabajito), dos ingenieros y un soldado (tres mujeres y dos varones en total, con una edad media de 25 años). Cada uno de los miembros de este equipo verdaderamente multidisciplinar analizó la naturaleza de las relaciones del psicoterapeuta con otros personajes de la historia y expresó su impresión sobre el funcionamiento personal y profesional del psicoterapeuta. Además se estudió el contenido literario a modo de comentario de textos, con un detallado análisis de verbos, adjetivos, nombres, etc, etc.

Destacaremos alguno de sus hallazgos en esferas concretas. Por ejemplo, el sexo (perdón, género) de pacientes, terapeutas... y escritores. Los autores varones que narraban terapias de pacientes femeninos por parte de terapeutas masculinos describían generalmente relaciones en las que la mujer (paciente) es una amenaza para el hombre (terapeuta) a través del fracaso y la desvalorización. En cambio, las escritoras percibían que las mujeres (pacientes en sus historias) sólo podrían ser adecuadamente entendidas por mujeres (terapeutas); eso sí: en sus novelas las profesionales terapeutas de sexo femenino también pueden ayudar a pacientes varones. Un esquema que reproduce el viejo cliché de que las mujeres saben escuchar y los varones no.

El estudio del contenido arrojó también interesantes resultados. Aparecían muy a menudo referencias a alimentos y bebidas (se incluye en este apartado oral al tabaco), lo que los autores relacionan con la función nutricia del tratamiento. También era recurrente el tema del dinero, pero con la carga negativa del alto coste de un tratamiento ineficaz. Aunque gran parte de los terapeutas parecían seguir un enfoque psicoanalítíco, su actitud era más activa que lo que sería propio de su modelo. Una gran parte de los terapeutas son de procedencia extranjera, lo cual no deja de ser, en cierto modo, reflejo de las diásporas de profesionales psicoanalíticos que por motivos políticos o económicos se han visto obligadas a establecerse en otros países. El órgano y la actividad más descritos son los ojos y la mirada, mucho más presentes que los oídos y la escucha, lo que sugiere una concepción de los profesionales como personas que intuyen, perciben de forma casi extrasensorial o penetran en las mentes de sus pacientes, más que como sujetos capaces de escuchar o comprender. Por lo tanto, en lo que se refiere a las cualidades del psicoterapeuta, en el imaginario de los autores revisados lo intuitivo y las condiciones especiales superan a la técnica. ¿Será verdad?

Ni el cine, ni el cómic, ni la literatura, ni el lenguaje popular, por lo tanto, tienen una buena opinión de psiquiatras y psicoterapeutas, y transmiten en cierto modo la idea de que se trata de un colectivo que ofrece remedios sin capacidad alguna de llevarlos a buen puerto y que se salta con excesiva frecuencia sus propias normas y principios éticos, por lo que bien podrían aplicársele dos recios y sabios proverbios: “En casa del herrero, cuchillo de palo” y “Consejos vendo y para mí no tengo”. En esta línea, ¿qué puede decirse de la salud de los psiquiatras? Un indicador de salud y bienestar puede ser la tasa de divorcios, en la cual los psiquiatras son los especialistas médicos a los que peor les luce el pelo (el menos, en los USA). Otro, más concreto y directo, es el nivel de salud mental de la población. Según diversos estudios, los médicos se caracterizan por un mayor riesgo de desarrollar depresión y de morir por suicidio (en especial, las mujeres). En estudios que estratifican los riesgos por especialidad, los psiquiatras figuran entre los profesionales con mayor tendencia depresiva. También parece que los psiquiatras viven menos, si nos atenemos a un estudio, publicado hace casi 10 años en un número navideño – ganso del BMJ, en el que se analizaron las reseñas necrológicas publicadas en la misma revista. La principal conclusión fue que los médicos nacidos en el subcontinente indio mueren antes que los nacidos en el Reino Unido. Pero por especialidades, la edad media de fallecimiento de los psiquiatras (70.8) era inferior a la de los especialistas en Ginecología, Medicina de Familia, Medicina Interna, Bioquímica o Cirugía, entre otras. De las especialidades analizadas, sólo los anestesistas tenían una menor esperanza de vida que los psiquiatras. Dos hallazgos del estudio merecen especial consideración. Una es que los más longevos fueron los radiólogos, lo que llama la atención teniendo en cuenta que se pasan la vida expuestos a toda índole de radiaciones deletéreas. El otro es que los especialistas en Salud Pública, tan dedicados a mejorar los niveles de salud de la población, figuraban, aunque a cierta distancia, en el grupo de los especialistas menos longevos. Otros, pues, que usan cuchillo de palo.

En el ámbito de las enfermedades profesionales merece especial consideración una propuesta del australiano James Bell, que describió la “Dependencia de tratamiento”, una especie morbosa que determina que los terapeutas necesiten tratar más y más pacientes para encontrarse bien. Este cuadro no es nuevo; en mi época de residente mis adjuntos lo llamaban “furor curandi”, pero lamentablemente nunca se animaron a sistematizar y publicar sus estudios, por lo que el mérito de la propuesta habrá que dárselo al colega australiano. Los profesionales más dependientes del tratamiento, según Bell, son los que se ocupan de las dependencias. El autor nos presenta los síntomas en clave del esquema de las dependencias del DSM-III-R. Así, en el cuadro que nos ocupa tratar enfermos se convierte en la principal preocupación y actividad, del médico-paciente, con un estrechamiento del repertorio de tratamientos, una compulsión a tratar y una tolerancia incrementada a la actividad terapéutica (necesitan tratar cada vez a más personas para obtener gratificación). La deprivación del tratamiento (esto es, el dejar de tratar enfermos) da lugar a sentimientos intensos de culpa, ansiedad y minusvalía, acompañados por una profunda rabia por el hecho de que miles de personas que tendrían que tratarse no lo hacen. Si no se aborda el cuadro de deprivación a tiempo puede aparecer un estado maniaco con grandiosidad, hiperactividad y conductas orientadas a tratar y tratar y tratar a más y más enfermos. El síndrome de deprivación puede aparecer espontáneamente (por falta de actividad o usuarios a los que tratar) o por exposición a un antagonista. Los antagonistas del tratamiento suelen ser personas, artículos o libros que cuestionen el valor o eficacia del tratamiento que realiza el médico-paciente, y el antagonista más potente descubierto hasta la fecha es el escepticismo. Pequeñas dosis de este producto producen un severísimo cortejo de abstinencia, tan intenso que haría muy difícil que los comités de ética autoricen su uso para diagnosticar Dependencia del Tratamiento en situaciones en que se sospecha la existencia del cuadro. Como en la asistencia a otras dependencias podría utilizarse una terapia de mantenimiento con un antagonista (en este caso, el escepticismo, o en todo caso, una postura científica sana) a dosis bajas. Sin embargo, la aplicación práctica de esta idea resulta complicada. Los pacientes suelen estar muy poco motivados para abandonar su dependencia, por lo que puede temerse que la adscripción sería baja. Por otro lado la ciencia es un producto muy escaso y caro, y ya se sabe que vivimos épocas de contención del gasto sanitario. En cualquier caso, como en las demás dependencias, los síntomas de abstinencia ceden con la reexposición a la droga (tratar enfermos) y existe siempre el riesgo de recaída. Un planteamiento muy interesante, y que debería dar mucho que pensar...

¿Cómo se relaciona el psiquiatra con sus congéneres y con otros profesionales sanitarios? Garelick y Fagin, dos autores británicos, han estudiado la cuestión en una serie de artículos sobre las relaciones de los psiquiatras entre sí, con las enfermeras y con los gestores, y proponen mecanismos para reconocer y reconducir los conflictos. Llama la atención la descripción de la “especial” relación entre psiquiatras y enfermeras, que los autores inician con dos descripciones añejas, que reproducimos:

“[La enfermera] debe comenzar su trabajo con la idea, firmemente implantada en su mente, de que es tan sólo el instrumento a través del cual se llevan a cabo las indicaciones del médico; no le corresponde ninguna posición independiente en el tratamiento de la persona enferma” (McGregor-Robertson, 1902).

“La enfermera, con independencia de lo inteligente y capaz que sea, nunca será digna de confianza si no obedece sin cuestionar [las órdenes del médico]. La primera y más constructiva de las críticas que me ha formulado nunca un médico fue que lo que se esperaba de mí era que me limitase a ser una máquina inteligente con la única función de llevar a cabo sus indicaciones” (Sahah Dock, 1917, que por lo que se ve era enfermera).

Complementamos estas manifestaciones con un extracto del “Manual de la Enfermera” publicado en 1938:

“Para la enfermera no cabe más que el cumplir íntegramente lo que se le ordena; no tiene competencia para juzgar a los médicos y en último caso no es ella quien lleva la responsabilidad. Es más, no sólo debe tener una obediencia completa en el cumplimiento de las órdenes, sino que además debe abstenerse de toda clase de comentarios y manifestaciones. Al médico, en su aspecto profesional, no puede hacer más que obedecerle y respetarle […] una vocación de enfermera, cuyo fin fundamental es cuidar de los enfermos, no debe bastardearse con otras finalidades; en ningún momento deben utilizarse los pacientes como medio de lograr éstas. La coquetería y la frivolidad ante el médico es una grave falta en las enfermeras; quienes así proceden causan un grave daño al prestigio de sus compañeras y al de la profesión”.

Esperamos que estas citas sean útiles para que nuestros lectores zahieran con eficacia a sus las compañeras enfermeras del lector o para picar a las lectoras de la profesión enfermeril. De nada.

Citaremos también un agudo artículo de los alemanes Otte y asociados en el que plantean los problemas que supone ser al tiempo médico y paciente. En concreto, se afirma que los psiquiatras, cuando tratamos a otros médicos, evitamos cuestiones psicológicas potencialmente espinosas y nos concentramos en los aspectos puramente biológicos y farmacológicos. También se dice que usamos a veces tratamientos más light con el fin de no provocar efectos secundarios que puedan disgustar o incomodar a nuestro colega – paciente, o que funcionamos con un psicorreduccionismo que nos hace creer que nuestros conocimientos son compartidos por otros especialistas, por lo que cuando tratamos a un médico solemos darle menos información que a un paciente “convencional”. Es posible que sea así, pero seguramente estos excesos son compartidos por todos los profesionales de la Medicina, y no sólo por los psiquiatras.

Para terminar, y para centrar nuevamente nuestra atención en los psiquiatras, recogeremos dos valiosas definiciones de psiquiatra. La primera la encontramos en un libro de E. Zarifian:

"El neurótico es quien fabrica castillos en el aire; el psicótico, quien vive en ellos; y el psiquiatra... quien cobra los alquileres".

La segunda es incluso más útil, ya que nos da el valor de un psiquiatra, lo cual es sumamente interesante en estos tiempos de contención de gastos y baremos curriculares enrevesados:

Otte A, Audenaert K, Otte K, De Man S, Dierckx R. The dilemma of being a physician-patient. Med Sci Monit 2003; 9: SR32-34 [Texto completo]

Rollman BL, Mead LA, Wang N-Y, Klag MJ. Medical specialty and the incidence of divorce. N Engl J Med 1997; 309: 1710-1712 [Abstract]

Schernhammer ES, Colditz GA. Suicide Rates Among Physicians: A Quantitative and Gender Assessment (Meta-Analysis). Am J Psychiatry 2004; 161:2295-2302 [Abstract]

Szykiersky D, Raviv A. The image of the psychotherapist in literature. Am J Psychother 1995; 49: 405-15 [Abstract].

The Times, 8 febrero 1982; citado en Hume F, Pullen I: Rehabilitation in psychiatry. Churchill-Livingstone, Edinburgh, 1986

Usandizaga M. Manual de la enfermera. Santander: Librería Internacional, 1938

Walter G. The naming of our species: Appellations for the psychiatrist. Aus N Zel J Psychiatr 1991; 25: 123-128 [Abstract]

Walter G. The psychiatrist in american cartoons, 1941-1990. Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 167-172 [Abstract]

Wright DJ, Roberts AP. Which doctors die first? Analysis of BMJ obituary columns. BMJ 1996; 313: 1581-2 [Texto completo]

Zarifian E: Los jardineros de la locura. Espasa-Calpe, Madrid, 1990