Existen algunos síntomas de apariencia física que permiten que la persona que los aqueja, si tiene suerte y su médico de atención primaria no le manda directamente a Psiquiatría, pueda recorrer un interesante camino técnicamente denominado protocolo diagnóstico. Tal itinerar puede concebirse como un largo viaje en tren con estaciones en las diversas especialidades que se pasan la patata caliente de dar respuesta a la queja; apeaderos en las diferentes pruebas complementarias que intentan descifrar el enigma; y vías muertas en las secciones administrativas de ambulatorios y hospitales o en las listas de espera de especialidades y pruebas. El síntoma es como un billete de tren gracias al cual el paciente recorre hospitales, ambulatorios y consultas y, todo hay que decirlo, conoce a mucha gente (especialistas, enfermería, administrativos), lo que sin duda ensancha su cultura y sus habilidades sociales. Lo propio de un viaje bien entendido.

El mareo suele ser un adecuado ticket para el viaje por los protocolos. Como síntoma polifacético que puede revelar lo mismo una gravísima enfermedad que un problema ansioso, por lo que permite que en función del celo explorador de los facultativos el paciente vaya siendo sometido a pruebas y exploraciones. En muchos casos, por fortuna, se consigue descartar padecimientos de difícil solución y se llega a la conclusión de que se trata de un problema “psicógeno” o “funcional”, dos palabras políticamente correctas para transmitir la idea de que el paciente es poco menos que un impostor que se queja sin sustancia patológica de fundamento.

Son muchas las personas que se quejan de mareo o inestabilidad en un contexto ansioso explícito o implícito. Como bien describe Abreu en su “Cómo volverse enfermo mental”, esa incómoda sensación puede ser fruto de una hiperoxia derivada a su vez de una hiperventilación inconsciente continuada. Generalmente el síntoma llega a Salud Mental de forma identificable, bien porque es parte integrante de un cortejo ansioso, bien porque tras la intervención de otorrinos, neurólogos, radiólogos y a veces neurofisiólogos y/o traumatólogos ha sido ya debidamente desenmascarado y etiquetado como funcional o psicógeno. El problema puede surgir cuando se presenta aislado o cuando alguien tiene la idea de aplicar remedios iatroquímicos que, como el sulpiride, son efectivos no sólo en problemas psiquiátricos o psicosomáticos, sino también en los mareos y vértigos que superan exigentes y cualificadas las pruebas de autenticidad de la Medicina Somática. Por este motivo, la ocurrencia de tratar el mareo con este producto elimina la “prueba exjuvantibus” y es muy útil para confundirse acerca de la naturaleza del síntoma.

La presentación monosintomática del mareo fue denominada Vértigo Fóbico Postural por Brandt hace más de 10 años y fue revisitada hace cerca de dos por el israelí Pollak y sus colaboradores. El cuadro consiste (en términos de otorrino) en un vértigo no rotacional e inestabilidad cuando el paciente está de pie o caminando, así como episodios superpuestos de breves percepciones somáticas anormales. Los episodios pueden presentarse espontáneamente o verse desencadenados por estímulos sensoriales como los producidos al conducir un vehículo o bajar escaleras; también pueden aparecer cuando el sujeto se encuentra en lugares concurridos. Brandt elaboró una serie de criterios que además de lo ya citado incluían la posibilidad de que aparecieran conductas evitativas tras los mareos. También hablaba de la posibilidad de presentación conjunta de ansiedad y síntomas vegetativos. Los pacientes suelen elaborar temores y teorías de matiz hipocondriaco para explicarse el mareo, lo que genera una ansiedad secundaria que puede complicar el cuadro.

En cuanto a los factores psicológicos predisponentes, Brandt hablaba de rasgos de personalidad obsesivo – compulsivos, afecto lábil y depresión, pero en su propia muestra Pollak y asociados llegaron a la conclusión de que los pacientes presentan tamaño batiburrillo de rasgos caracteriales que no puede hablarse con fuste de que exista una determinada personalidad que predisponga al trastorno. Con frecuencia el vértigo fóbico postural aparece tras un periodo de estrés emocional intenso, pero también puede eclosionar tras una enfermedad somática o incluso tras una enfermedad vestibular. Es decir: puede aparecer a) por causas aparentemente psicógenas que afectarían a la experiencia subjetiva del equilibrio, b) por padecimientos somáticos que podrían dejar secuelas funcionales u orgánicas que afecten a las vías del equilibrio, o c) tras una afectación directa del órgano del equilibrio.

El tratamiento es variable. La mayor parte de los pacientes de Pollak (75%) se quedaron tranquilos después de que los especialistas les explicaran que no tenían una enfermedad grave. La mitad de los que se recuperaron requirió lo que podríamos llamar dosis de recuerdo, ya que volvieron a presentar síntomas que obligaron a los facultativos a volver a explicarles que no tenían nada. Otros 15 pacientes necesitaron tratamiento psicoterápico o antidepresivo con los inevitables ISRS, aunque también se emplearon tricíclicos. Sólo 2 de un total de 55 pacientes no mejoraron a pesar de las explicaciones de los otorrinos o de las medidas psicoterápicas o psicofarmacológicas. Por cierto, que probablemente a consecuencia de que ni Brandt ni Pollak hablan del posible papel de la hiperventilación en el cuadro, no parece que en ni ngún momento se considerara la posibilidad de la relajación como terapia.

Tras ir eliminando otras posibilidades (pánico, agorafobia, conversión, somatización, hipocondría), Pollak y asociados proponen que hagamos sitio al Vértigo Fóbico Postural entre los trastornos somatomorfos, en su variante indiferenciada. La propuesta parece razonable, pero uno se atrevería a sugerir que reúne suficientes méritos como para justificar que la nominemos al DSM-V. Al fin y al cabo, si la comparamos con los criterios del trastorno somatomorfo atípico, es una manifestación original, ya que va más allá de los síntomas físicos (fatiga, pérdida del apetito, síntomas gastrointestinales o urinarios) que se proponen como ejemplo en esta categoría.

Pero, lo que es más importante, se aprecian en la entidad varios de los rasgos confusionantes, inespecíficos y liantes que distinguen a gran parte de los trastornos del DSM. No está clara su etiología, no se puede hablar con claridad de una personalidad que predisponga específicamente a su padecimiento, no podemos asegurar que exista una patocronia definida, nada sabemos su fisiopatología y no hay un tratamiento definido. Siendo un concepto tan borroso y probablemente poco operativo, no queda más remedio que adoptarlo en Psiquiatría.


Fuentes:

Abreu JLP. Cómo volverse enfermo mental. Bilbao: Desclée de Brouwer, 2004

Brandt T. Phobic postural vertigo. Neurology 1996; 46:1515-9.

Pollak L, Klein C, Stryjer R, Kushnir M, Teitler J, Flechter S. Phobic postural vertigo: a new proposed entity. Isr Med Assoc J 2003; 5: 720-3 [Texto completo].