Proseguimos nuestro repaso a las aportaciones más o menos insólitas que se han hecho a la Psiquiatría en relación con la indumentaria de profesionales o pacientes. Después de considerar la importancia del pijama del paciente, la bata y corbata del psiquiatra, el fonendo del médico y la ropa dispuesta en múltiples capas en la esquizofrenia nos faltan, como el lector sagaz habrá apreciado, los zapatos. Y precisamente a ellos dedicaremos nuestro capítulo de hoy, en el que comentaremos un artículo particularmente insólito publicado hace unos meses.

El trabajo al que nos referimos vio la luz en Medical Hypotheses, una revista que según proclama en lo que podríamos llamar su declaración de intenciones, publica ideas radicales, con tal de que estén expresadas de forma clara y coherente. Por este motivo, considera contraproducente al peer review típico de las revistas científicas en la medida que puede hacer que los autores modifiquen sus auténticos puntos de vista para satisfacer a los revisores, a quienes implícitamente se retrata como una colección de Torquemadas de la ortodoxia científica del momento. De hecho, el editor de la revista declara que entiende que su función es elegir los mejores artículos que se le remitan, y no hacer que los autores los modifiquen para acomodarlos a las ideas y a la práctica científico-médica en boga en la actualidad.

Este enfoque radical de la revista permitió que Jan Flensmark, de Malmoe, Suecia, viera aceptado en poco más de dos semanas el trabajo en el que proponía enriquecer las abundantes hipótesis sobre la etiología de la esquizofrenia con una idea propia que postula que vincula la aparición de la enfermedad al uso de zapatos con tacón. Evitemos confusiones: no se refiere a tacón alto, sino a cualquier zapato que lleve tacón en contraposición con los que no lo llevan o cuentan con un tacón de mínima altura. Es decir: hablamos de lo que habitualmente llamamos zapatos, o de botas, no de mocasines, zapatillas o sandalias bajas.

Hecha esta precisión, diremos que Flensmark presenta su hipótesis, muy trabajada y considerada, con argumentos que podrían tildarse de histórico – geográficos – epidemiológicos. Para el citado autor el aumento de la prevalencia de la esquizofrenia a lo largo del siglo XIX, derivado según algunos investigadores de la industrialización y la urbanización, se correlaciona sospechosamente con la fabricación, comercialización e instauración generalizada del zapato con tacón. Para apoyar su audaz hipótesis, nos indica que los primigenios establecimientos psiquiátricos nacieron en países medioorientales o en zonas sujetas a influencias árabes (por ejemplo, Andalucía, Valencia), lugares todos ellos donde se empleaban zapatos con tacón, contrariamente a lo que sucedía por entonces en Europa. Más sugestiva es la referencia a la presunta epidemia de esquizofrenia que sacudió a Occidente en las primeras décadas del XIX, respecto de la cual Flensmark observa que en los principales países industrializados se vio indefectiblemente precedida del desarrollo de la industria zapatera, a la que se debe la generalización del uso de los zapatos con tacón en toda la población. Un ejemplo notable es Alemania, país en el que tanto el desarrollo de la industria zapatera como la proliferación de manicomios tuvieron lugar con un cierto retraso en relación con los Estados Unidos e Inglaterra. En la Suecia natal de Flensmark, la industria zapatera era capaz en 1913 de atender a las necesidades del país; la llegada de la I Guerra Mundial redujo la producción, que se recuperó posteriormente, en una época en la que también aumentó la prevalencia de la esquizofrenia.

Los argumentos de Flensmark no se limitan a las consideraciones históricas, sino que se extienden otras esferas y aspectos. Según nos explica, la prevalencia de la esquizofrenia es mayor en los lugares fríos, donde los niños llevan zapatitos con tacón o con plantillas más elevadas en la zona del talón, y es menor en países templados, donde los infantes empiezan a andar descalzos. También cabe relacionar la esquizofrenia con el clima húmedo, que impone un calzado más armado y con tacón más acusado; el paradigma es Irlanda, en cuya zona occidental (la más lluviosa del país) la prevalencia de esquizofrenia es siete veces la observada en Dublín. La moda es también un factor esquizofrenógeno, como demuestra la mayor prevalencia de la enfermedad en Istria (la región más occidentalizada y por ende más zapatizada del país) en comparación con otras zonas de Croacia. En cambio, los aborígenes americanos, tienen una menor prevalencia de esquizofrenia, probablemente por el efecto protector de los mocasines. También por aquellos pagos, los amish, que llevan zapatos propios del siglo XVII, y por ende, sin tacón, se distinguen por ser un colectivo con una mínima prevalencia de la enfermedad, a pesar de tratarse de una población altamente endogámica y por lo tanto, con mayor riesgo de trastornos en los que los factores genéticos juegan un papel preponderante.

Para pueblos como los lapones o los groenlandeses, la civilización fue desastrosa en la medida en que les hizo abandonar sus tradicionales botas de suela plana para adoptar modelos modernos con tacón; como no podía ser de otra manera, el cambio zapateril se acompañó, según Flensmark, de un enorme incremento en la prevalencia de la esquizofrenia. Algo análogo sucedió con los huteritas, un grupo comparable a los amish, en los que tras la aciaga autorización en 1944 de prendas y calzado moderno se ha observado un incremento de la enfermedad. En países cálidos, la esquizofrenia es mucho más escasa en las regiones del interior que en las costas, en las que hay mayor influencia de la cultura, el comercio y la moda zapateril occidentales. Las migraciones a países o regiones frías, en las que se usa zapato o bota con tacón, se acompañan de enormes incrementos en la prevalencia de la enfermedad, como ilustran los ejemplos de los “West Indians” (negros antillanos) emigrados a Inglaterra, los portorriqueños llegados a Nueva York o los afroamericanos trasladados desde los estados del sur a los más septentrionales de los EEUU, grupos en los que la esquizofrenia es significativamente más frecuente que en los países o estados de donde partieron los respectivos flujos migratorios.

Todas estas observaciones tienen un trasunto neurobiomecánico, según Flensmark, que evoca la creciente importancia que se concede al cerebelo en la fisiopatología de la esquizofrenia y en la integración de los procesos cognitivos en general. Cada paso supone un estiramiento del triceps sural (gemelos, sóleo y delgado plantar), lo que estimula sincronizadamente los mecanorreceptores, creándose una señal que alcanza los circuitos cerebelo-tálamo-cortico-cerebelosos. Como resultado del proceso se incrementa la excitabilidad cortical. Al caminar se estira alternativamente la musculatura sural de cada pierna, con lo que se consigue una estimulación igualmente alternativa de cada hemisferio cerebeloso. En este proceso se estimulan receptores glutamatérgicos NMDA, lo que conduce a la expresión de proteínas sinápticas y a modificaciones en la organización sináptica y dendrítica. Ahora bien: el zapato con tacón reduce la amplitud del estiramiento del tríceps sural, por lo que todo el proceso se resiente, cambia la actividad dopaminérgica, y se producen modificaciones en los circuitos entre núcleos basales, tálamo, corteza y, nuevamente, regiones basales. A raíz de este razonamiento se nos propone una explicación para el exceso de prevalencia de esquizofrenia entre las personas nacidas en invierno, al que ya nos hemos referido en otras ocasiones. Como demuestra Flensmark, y puesto que los niños empiezan a caminar en torno a un año después de su nacimiento, lo lógico es que los nacidos en los meses fríos den sus primeros pasos en el invierno siguiente, lo que obliga, por mor de las bajas temperaturas, a que lo hagan con los pies enfundados en zapatitos (es decir, con un leve, pero real tacón y, como se decía antes, con una plantilla generalmente más alta en la zona del talón). Esto, en una enfermedad multifactorial como la esquizofrenia, representa un factor de riesgo añadido en relación con niños nacidos en otras épocas del año, que podrían dar sus primeros pasos descalzos. A medida que pasan los años se consolida la estimulación biomecánica defectuosa, lo que conlleva un deterioro o un desarrollo inadecuado de determinadas zonas cerebrales. Llegada la adolescencia, habría errores en la maduración de determinados circuitos cerebrales vinculados a la dopamina y sobrevendría la enfermedad.

Aunque las connotaciones biológicas del trabajo no permiten al autor este tipo de disquisiciones, a uno se le ocurre que su hipótesis, además, permitiría integrar conceptos hoy en día trasnochados, como el de madre esquizofrenogénica, que sería aquí la que calza a sus niños botitas de tacón demasiado alto. Incluso puede entenderse que la esquizofrenia tardía sea más frecuente en las mujeres, expuestas durante décadas al severo factor de riesgo que suponen los elevados tacones de sus zapatos. Más aún: sería interesante comprobar si existe una asociación entre juanetes y esquizofrenia que, si se da, no cabría explicar por linkage genético, sino por la existencia de un factor etiopatogenético común.

Llegados a este punto, debo decir que el artículo de Flensmark merece todo el respeto del mundo. Si se lee desde la literalidad, el trabajo es respetable porque no pretende dar cuenta de toda la etiología de la esquizofrenia, sino que sugiere el, llamémosle, eslabón perdido en la compleja etiopatogenia de la enfermedad. Sin embargo, la introducción del trabajo hace sospechar una intencionalidad irónica, ya que sostiene (con razón) que las hipótesis etiopatogenéticas de la esquizofrenia se apoyan siempre en una revisión selectiva de la bibliografía, arte un tanto sofista que consigue dar la impresión de que existe una multiplicidad de datos que apoyan la idea y ninguno que permita rechazarla. Planteado así, el artículo deja una impresión de ambigüedad que puede resultar incómoda para quien se acerque a él con una actitud seria y presupuestos científicos. Es una lástima que no aflore esta incomodidad cuando escuchamos o leemos teorías que no pasan de ser medias verdades.


Fuentes:
Andreasen NC, Paradiso S, O'Leary DS. "Cognitive dysmetria" as an integrative theory of schizophrenia: a dysfunction in cortical-subcortical-cerebellar circuitry? Schizophr Bull 1998; 24: 203-18 [Abstract].
Flensmark J. Is there an association between the use of heeled footwear and-schizophrenia? Med Hypotheses 2004; 763: 740-747 [Abstract].
Nieto Barco, A., Engeby TW, Barroso Ribal J. Cerebelo y procesos cognitivos. Ann Psicología 2004;. 20: 205-221 [Texto completo en pdf].