En línea con nuestro repaso a la indumentaria de los agentes de la Psiquiatría y la Medicina deberíamos interesarnos por los más habituales complementos de la misma. El complemento esencial, casi simbólico, de la indumentaria y la profesión médica, es el estetoscopio o fonendoscopio, cuya invención se debe al eminente médico francés René Teophile Hyacinthe Laennec, quien lo creó en 1816 movido en parte por la necesidad técnica y por otra, por un cierto reparo moral posiblemente relacionado con sus fuertes y conservadoras convicciones religiosas. En efecto, según el propio autor relataría, tenía que atender a una parturienta cuya sintomatología sugería un “corazón enfermo”, por lo que la sistemática de la época requería una auscultación. Hasta entonces los galenos realizaban esta técnica colocando directamente el pabellón auricular sobre la pared torácica del paciente, en lo que se denominaba “auscultación directa”, pero Laennec consideró que en este caso particular el procedimiento no estaba indicado, no sólo porque la obesidad grávida de la paciente dificultaría la transmisión del sonido, sino porque la edad y sexo de la paciente lo hacían “inadmisible”. Así que para solventar la dificultad tuvo la ocurrencia de enrollar nada menos que 24 hojas de papel formando un cilindro hueco que aplicó al pecho de la enferma. Para su sorpresa descubrió que de esta manera los sonidos cardiacos se transmitían con mucha más claridad. Sin buscarlo, había descubierto la superioridad de la “auscultación mediata”.

Desconozco qué fue de la paciente, pero lo cierto es que animado por su serendípico descubrimiento nuestro hombre diseñó el primer estetoscopio, monoaural, que le sirvió para identificar y describir los ruidos cardiacos, si bien no acertó a comprender plenamente su origen y sentido. También lo aplicó al estudio de los ruidos respiratorios intratorácicos en sus muchos enfermos tuberculosos, hasta que él mismo falleció, en 1826, a causa de esta enfermedad. Es de destacar que Laennec denominaba a su instrumento simplemente "Le Cylindre," ya que no consideraba necesario dar al artilugio un nombre distintivo. Sus colegas, sin embargo, lo llamaban con nombres que no agradaban a su inventor (dada la forma del instrumento, cabe preguntarse si aquí también fueron determinantes las convicciones morales de nuestro hombre), por lo que apoyado en su autoridad como creador del aparato, y en su conocimiento del griego, acuñó el término “estetoscopio”, que reúne los términos helénicos para pecho y visión. Desconozco por qué en castellano se le denomina “fonendoscopio” y a quién se debe el término. Si alguien puede decírmelo, le quedaré muy agradecido.

El original estetoscopio se enriquecería posteriormente con las aportaciones de autores como Piorry, a quien se debe la forma de trompetilla en el extremo captador del sonido. Hacia 1840 este modelo se enriqueció con una versión "flexible" que unía sus dos extremos (trompetilla y auricular) con una zona internedia, de material que permitía no sólo doblarlo, sino aumentar la longitud total del dispositivo. Se conseguía así hacer más cómoda la auscultación, tal como ya había propuesto en 1829, apenas tres años después del fallecimiento de Laennec, Comins con su “tubo curvo”, que incorporaba varias bisagras para que los médicos no tuvieran que adoptar posturas incómodas a la hora de auscultar a sus pacientes. El gran mérito de Comins, sin embargo, es que fue el primer autor que sugirió hacer un estetoscopio biaural, es decir, aplicable a un tiempo a los dos oídos del facultativo. En 1851, Nathan Marsh, de Cincinnati, se convirtió en el primer fabricante y comercializador del fonendoscopio, con un modelo que introducía un nuevo dispositivo: el diafragma, de diseño y resultados no muy afortunados, por lo que desaparecería del fonendo hasta casi medio siglo después. En 1852, el medico neoyorkino George Cammann elaboró el primer fonendo biaural, que nunca patentaría, ya que consideraba que por su interés todos los médicos deberían disponer gratuitamente del instrumento. Curiosa combinación de genio y altruismo. El utensilio fue denominado “estetoscopio de Cammann” por su fabricante original, George Tiemann, que probablemente no lo distribuyó gratis et amore entre los galenos de la época. El nuevo modelo tardó varios años en imponerse al fonendo monoaural, en uso aún en nuestros días en especialidades como Tocología. Hacia 1940, Kerr introdujo el simbalófono, una variante de fonendo que incorporaba dos extremos de captación de sonido, con lo que el explorador podía escuchar simultáneamente y comparar los ruidos procedentes de ambos hemitórax. Finalmente, en 1961, el doctor Littmann introdujo un estetoscopio biaural ligero, flexible y con una pieza auscultatoria girable que combinaba la campana y el diafragma. El nuevo fonendo no tardó en convertirse un best seller e impuso el modelo que todos los médicos (incluso los que nos dedicamos al alma) hemos utilizado en algún momento.

Pero el fonendo, complemento imprescindible en la indumentaria médica y seña de identidad de la profesión, ha perdido cierto peso en los últimos años. En particular, hay quien señala que en Cardiología ha sido relegado por procedimientos instrumentales caros, como el ecocardiograma, de modo que los nuevos especialistas carecen de la finura auscultativa de los veteranos. Y los modernos médicos, cuando no lo están empleando, en lugar de alojarlo en el bolsillo o llevarlo colgado en la posición tradicional en que sus dos brazos se aferran cual pinzas a ambos lados del cuello, han adoptado una nueva posición en la que el fonnendo queda semienrollado, con la goma rodeando la región cervical posterior del facultativo y los dos extremos del aparato (la campana – diafragma y los brazos) caen cada uno sobre un lado del galénico tórax. Esta actitud ha sido denominada Síndrome del Hiperestetoscopio por el británico doctor Proctor, que la atribuye a que la bata carece de un bolsillo adecuado en el que alojar al fonendo. Según el citado autor, tan deletéreo cuadro afecta en especial a los residentes y puede dar lugar a lesiones por hiperextensión del cuello y a una auténtica dependencia, con un severo cortejo ansioso cuando al médico en cuestión se le retira el artilugio. El doctor Proctor asegura que el síndrome parece tener una base genética, y que su solución requeriría tratamientos sustitutivos para prevenir la presentación de intensos fenómenos de abstinencia. Por ejemplo, en las mujeres un pañuelo al cuello podría ser una solución idónea. Los varones, según Proctor, emplean estrategias de automedicación, como el pendiente en la oreja. Según observa nuestro autor, el hábito alcohólico parece corregir el Síndrome del Hiperestetoscopio, pero, evidentemente, su utilización como tratamiento suscita importantes dificultades prácticas y éticas.

Citaremos también un trabajo de los doctores Hanley, que constituye un ejemplo paradigmático de los enormes frutos que da la investigación médica cuando se coaligan la búsqueda de conocimiento y el interés por dar una dimensión práctica a sus hallazgos. Estos dos autores canadienses compararon el modo tradicional de llevar el fonendo en posición de descanso a la que ya nos hemos referido, con la tendencia moderna collariforme que Proctor asocia al síndrome del hiperestetoscopio. Seleccionaron un grupo de 200 profesionales sanitarios (100 correspondientes a cada forma de portar el aparato) y midieron el tiempo que tardaban en colocarse el fonendo en condiciones de utilizarlo partiendo de cada una de sus respectivas posiciones de descanso. El tiempo medio invertido por los usuarios de la posición de descanso tradicional fue de 1.9 segundos, frente a los 3.2 que invertían los que lo colgaban en la posición moderna. La diferencia, que ya desde el punto de vista estadístico es de auténtica goleada (p < 0.001), es escandalosa si tenemos en cuenta que los profesionales que usan la postura tradicional son mucho mayores (67.4 años de edad media) que los que emplean la moderna (38.7 años). En otras palabras: aun a pesar de la presumible lentitud artrósica de sus practicantes, la posición de descanso tradicional es mucho más eficiente que la moderna. Los autores calculan que teniendo en cuenta los muchos pasajes de la posición de descanso a la funcional que tiene que hacer cada profesional sanitario a lo largo del año, la postura moderna representa que cada uno de sus usuarios pierde 71.32 horas de trabajo efectivo cada año en relación con los usuarios de la postura tradicional Considerando que en torno al 80% de los profesionales sanitarios canadienses emplean la postura moderna, y que el la retribución media por hora se sitúa en 75 dólares, los doctores Hanley llegan a la conclusión de que esta práctica supone unas pérdidas anuales de 20,5 millones de dólares que obviamente podrían destinarse a paliar algunas de las insaciables necesidades de la población en materia sanitaria. Tan trascendentales cálculos llevan a los autores a sugerir que las autoridades sanitarias de su país deberían implantar una "política en materia de estetoscopio” que contribuyera a la recuperación de la postura tradicional con el fin de optimizar los recursos.

Pero desgraciadamente, ni siquiera armada de la Estadística puede la Medicina aportar al ser humano la felicidad plena. Y esta aciaga realidad se demuestra así incluso en los artículos publicados en los números desenfadados de las revistas biomédicas (este apareció en el número ganso – humanista del CMAJ de diciembre de 2000), ya que, como señalan los Hanley, es muy probable que el plan de recuperación de la postura tradicional del fonendo entrañara la creación de una burocracia sanitaria que no sólo agotaría el posible ahorro, sino que consumiría nuevas partidas económicas, con lo que a la larga, lejos de generar recursos para atender a algunas de las ya mencionadas insaciables necesidades de la población en materia sanitaria, el plan resultaría en un perjuicio para el sistema. Una vez más, la experiencia nos muestra que cada vez que el ser humano quiere construir el paraíso en la Tierra acaba labrando su propio infierno.


Fuentes:
Hanley WB, Hanley AJG. The efficacy of stethoscope placement when not in use: traditional versus “cool”. CMAJ 2000; 163: 1562-3 [Texto completo]
Prezioso RL. The stethoscope. Lancet 1998; 352: 1394
Proctor SJ. The hyperestethoscope syndrome. Lancet 1995; 345: 870