Presentamos hoy un primer nominado para entrar en el DSM. Se trata de la paruresis, o incapacidad para orinar o defecar en urinarios públicos, en especial si hay personas alrededor. Según los activistas de la IPA, este problema, denominado también con términos tan descriptivos y posiblemente desafortunados como “vejiga tímida”, “vejiga vergonzosa” o incluso “timidez vesical”, afecta en sus formas más discapacitantes a entre uno y dos millones de estadounidenses, mientras que otros 15 millones son “paruréticos de bajo nivel” y presentan formas “frustras” del trastorno. En total, nada menos que el 15% de la población.

La paruresis se considera la segunda forma más frecuente de fobia social, tras la fobia a hablar en público y por delante de la ereutofobia. Lo fóbicosocial, en este caso, tiene que ver con el temor a ser contemplado orinando o defecando o a hacerse notar en este tipo de actuaciones por medio del sonido o el olor que las acompañan. Las personas que sufren el problema llegan a ser incapaces de evacuar en cualquier lugar que no sea el váter (o servicio, o cuarto de baño, o como se le quiera llamar) de su casa, y por este motivo tienen grandes dificultades para cualquier actividad que implique alejarse durante varias horas de su domicilio. Les resulta imposible, así, trabajar en jornadas prolongadas, viajar incluso a lugares relativamente próximos, o disfrutar de cualquier actividad de ocio que se desarrolle lejos de casa o cuya duración exceda el tiempo que pueden contener la orina. También puede ser paurética la dificultad para la micción que algunas personas experimentan cuando se les requieren muestras de orina para control de tóxicos en centros de tratamiento de drogodependencias o en competiciones deportivas. Las repercusiones del problema pueden ser serias: inestabilidad laboral, inseguridad económica, profundo malestar psicológico o conflictos familiares por la negativa del parurético a salir de vacaciones, muchas veces no explicada por vergüenza. No faltan tampoco las complicaciones urológicas, como infecciones urinarias por estasis, incontinencia por rebosamiento y otras.

La IPA estima que la prevalencia del 15% se puede generalizar a todo el mundo. Sin embargo, sus propias publicaciones nos confían un detalle que hace pensar que el fenómeno es menos frecuente en nuestros lares. Al parecer, en los EEUU, por mera laxitud normativa, es habitual que los urinarios públicos sean colectivos, con largas hileras de mingitorios verticales, sin las separaciones individuales típicas en nuestro medio. También nos cuentan que en EEUU la legislación no obliga a que las puertas de las cabinas de retretes sean de techo a suelo, por lo que quien está haciendo uso de la taza sabe que desde el exterior le pueden ver las piernas impúdicamente descubiertas, con los pantalones o las faldas plegados. Y además, y sin duda con más poder fobógeno, es consciente de que cuando se incorpore, una vez concluida la tarea evacuatoria, se le puede ver la cara. El poder fobógeno del diseño de los urinarios y retretes públicos eeuuense es tan alto que los autores de la IPA destacan que para los paruréticos norteamericanos es un enorme alivio viajar a (y orinar en) Europa, donde los encuentran más privacidad. La timidez vesical, por lo tanto, es un ejemplo más de cuadro psiquiátrico en el que se combina la susceptibilidad o disposición individual con la capacidad moduladora y modeladora del ambiente. También, en un artículo sobre la evolución del cuarto de baño y sus implicaciones para la paruresis, nos cuentan que la paruresis apareció hace relativamente poco tiempo, unos trescientos años, cuando la micción y la defecación pasaron a ser actos íntimos y privados. En definitiva, pues, se trata de un fenómeno con condicionantes sociales, culturales e históricos.

Algunos paruréticos diseñan estrategias mitigar las repercusiones de su problema. Hay personas que elaboran un auténtico mapa mental de los váteres de confianza, y sólo se aventuran a deambular o trabajar por los lugares próximos a estos excusados. Otros individuos, incapaces de usar un retrete que no sea el suyo propio, seleccionan los lugares (siempre cercanos) hasta los que pueden desplazarse sin temor a que les llegue a oprimir la necesidad de orinar y defecar; en otras palabras, llegan a estar condicionados por lo que, por analogía con las aeronaves, podríamos llamar autonomía esfinteriana. Los hay que evitan todo váter en el que no existan cabinas "de puerta a suelo y techo" que confieran la necesaria privacidad a la evacuación y otros, casos más extremos, utilizan kits de cateterización y bolsas de orina que les permiten no tener que acudir a ningún váter. Hay quien usa técnicas simples pero efectivas, como dar a la bomba mientras orina (apagando los ruidos de diverso matiz y origen que el orinante puede producir en la evacuación) y no faltan quienes recurren a un “pee buddy” (un compañero de meada, con perdón) contrafóbico. Quién sabe si la costumbre ampliamente extendida en la población femenina de nuestro medio de ir a los servicios en cuadrilla no es más que una estrategia para afrontar una paruresis más generalizada de lo que suponemos.

¿Qué méritos tiene la paruresis para que la nominemos al DSM, si no es al parecer más que una forma de fobia social, dependiente de la cultura o al menos de la legislación sobre urinarios públicos?. La respuesta nos la da la IPA, que incluye entre los paruréticos a personas que tienen dificultades para utilizar urinarios públicos no por razones fóbicosociales, sino por el asco o escrúpulo que les produce la idea de orinar o defecar en lugares compartidos y de higiene no siempre preclara. El repelús hacia los mingitorios y retretes es un fenómeno frecuente, hasta el punto de que se calcula que sólo un 3% de las mujeres norteamericanas se sienta en la taza para orinar, por la repugnancia que les provoca el estado real o imaginado del receptáculo, pero la IPA sugiere que en los paruréticos el escrúpulo es más intenso y les llega a impedir utilizar estos dispositivos. Así pues, la paruresis parece ser un auténtico síndrome en el que se incluye no sólo lo fóbicosocial, sino lo foboobsesivo y quién sabe si en algún caso también algún fenómeno más cercano a lo delirante. Esta transversalidad nosológica justificaría a buen seguro un apartado en el DSM, o cuando menos, la instauración del concepto de síndrome parurético. Por otra parte, ¿quién nos dice que no se impondrá a medio plazo en Europa enl diseño norteamericano de váter público, desencadenando una auténtica epidemia de paruresis entre individuos actualmente "compensados" gracias a la privacidad de la que disponemos para estas cuestiones a este lado del Atlántico? Y no debemos olvidar otro argumento menos científico y tal vez más cínico, pero ciertamente práctico y refrendado por la experiencia: La paruresis cumple el criterio nunca escrito ni explicitado de que para que un fenómeno sea considerado como un trastorno o enfermedad de atención sanitaria necesaria y exigible debe existir una asociación de afectados dispuesta a publicitar el problema, difundir el conocimiento sobre su existencia y erigirse como lobby ante los poderes nosológicos (APA, por ejemplo) y las organizaciones sanitarias. La IPA y la UK Paruresis Association británica, realizan ya esa función, y no sería de extrañar que a medio plazo aparecieran asociaciones similares en otros países. No extrañará, por lo tanto, que tenga grandes esperanzas depositadas en la paruresis para futuras ediciones del DSM.

Uno de los fenómenos más llamativos de la historia reciente de la Psiquiatría es la explosión nosológica. El concepto vago y laxo de trastorno mental (en adelante TM), que la APA define como síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo, dolor), a una discapacidad (por ejemplo., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad, permite que con sus sucesivas ediciones los catálogos de TM se vayan ampliando, enriqueciendo, arborizando. Según David Healy, que al parecer ha tenido la paciencia de ponerse a contarlos, en 1968, el DSM-II distinguía 180 TM, que para 1987 (DSM-III-R) habían crecido hasta los 292, registro pulverizado en 1994 con los más de 350 TM del DSM-IV. Desgraciadamente, la descripción de la progresión es incompleta, porque a la altura en la que Healy describió los resultados de sus cuentas no se había publicado aún el DSM-TR, que introduce alguna variante más, como la demencia con trastornos de conducta (chocantemente no recogida hasta entonces, a pesar de que posiblemente sea, al menos en nuestro medio, la principal causa de intervención psiquiátrica en la demencia).
Se puede objetar a este razonamiento aritmético que la cuasibíblica multiplicación de diagnósticos se debe en buena parte a la descripción e incorporación de variantes sintomáticas y evolutivas de TM previamente descrito. Es verdad: No hay más que repasar la mareante clasificación de los trastornos afectivos o de las adicciones para verificarlo. Pero es igualmente necesario hacer algunas matizaciones. En primer lugar, el concepto de enfermedad mental grave se ha estrechado con las progresivas ediciones de los DSM, ya que en sentido estricto para diagnosticar entidades de tal carga psicopatológica como la demencia, la esquizofrenia, la manía o la depresión, no basta con la existencia de los síntomas, sino que ha de constatarse además una repercusión sobre la capacidad funcional del individuo; esto quiere decir que, paradójicamente, hoy en día, si nos atenemos al DSM, hay menos esquizofrénicos diagnosticables de esquizofrenia. En segundo lugar, y aunque seguramente es poco relevante desde el punto de vista de la masa nosológica, al mismo tiempo que los DSM han incorporado nuevas categorías diagnósticas han expurgado otras: el ejemplo más evidente es la homosexualidad. Y, por último (last but not least) debe destacarse que el crecimiento de los DSM (y el progresivo incremento del grosor de sus tratados) se ha producido en buena medida gracias a una prolijidad nológica en el ámbito de la Salud Mental menos pesada, más alejada de la Psiquiatría clásica, más lindante con la Psicología (que no Psicopatología) de la Vida Cotidiana y, en cierta medida –dicho sea con todo el reconocimiento del sufrimiento psicológico que acarrea- más trivial.
De hecho, creo que salvo que uno sea muy poco objetivo o no sepa leer, cualquiera puede encontrarse en el DSM. A mí me cuadra con toda seguridad uno de sus diagnósticos, y tengo la impresión de que podría encajar en otros dos, y eso que no he tenido la franciscana paciencia de leerme el tratado en su totalidad. Al margen de la anécdota, debo confesar que me sorprende que la omnicomprensividad (si vale el término) del DSM en el terreno de la psiquiatría liviana no haya despertado la indignación de sectores que criticaron los conceptos psiquiátricos más clásicos y sintomatológicamente pesados. Es como el afán igualitarista que en el pasado resaltaba los aspectos sanos de los psicóticos hubiera dado paso a otra concepción en el que la igualdad viene dada por la entrada en el concepto de trastornado (con perdón) mental de amplios sectores de la población. No voy a negar el mérito humanista de la nueva tendencia, pero no puedo por menos que sugerir que si bien este concepto de Egalité contribuirá a crear una nueva Fraternité, será a costa de la Liberté, pues como sabemos la etiqueta diagnóstica, entre otras consecuencias, puede ser manejada para cercenar la libertad del diagnosticado o, en no pocos casos, para que éste, escudándose en su TM, se infantilice y desresponsabilice. Cuando ese día llegue, será un gran día.
Los más prestigiosos cerebros del campo no descansan; trabajan en la expansión del DSM y suben, peldaño a peldaño, la escalera hacia el paraíso nosológico. En función de cómo se contemplemos a los fumadores, podemos diagnosticar al menos a una tercera parte de la poblacióncomo individuos dependientes, esclavizados e incapaces. Pero es que además hay meritorios que llevan tiempo haciendo cola para entrar en el tratado, como el trastorno ansioso – depresivo (sorprendentemente aún no incluido) o la depresión menor. Y no podemos olvidarnos de la tensión premenstrual o trastorno disfórico de la fase luteínica tardía. Tengo puestas grandes esperanzas en este concepto, que el día en que definitivamente entre por la puerta grande en el tratado permitirá, si hacemos caso a las estadísticas, considerar posible objeto de atención psiquiátrica hasta al 80% de las mujeres en edad fértil. Qué gran avance, por Tutatis, o mejor aún, por Kraepelin.
Con el fin de contribuir desde esta modesta sección al progreso de la Psiquiatría presentaremos en lo sucesivo algunos candidatos a ediciones futuras del DSM. Anticiparemos algunos nominados: la paruresis, la rinotiloexomanía, alguna forma de descontrol... Esperamos poder así familiarizar a los profesionales con fenómenos psicopatológicos (o tal vez parapsicopatológicos) que harán fortuna en el futuro. Y, al mismo tiempo, y en su vertiente personal, confiamos en gracias a la descripción de estos aspirantes a TM el profesional avance en su realización personal, al contar con posibles espejos psicopatológicos (o parapsicopatológicos) en los que contemplarse.

En los últimos años la llamada “cot death” o “muerte súbita del lactante” (MSL) ha despertado un gran interés en los investigadores, hasta el punto de que se han propuesto muchas hipótesis explicativas. Detenernos en los aspectos más chocantes de tales hipótesis no supone, desde luego, minimizar el drama de la muerte de un niño de corta edad y aparentemente sano, ni las inmensas repercusiones psicológicas que la pérdida puede tener en los padres. Mucho menos aún, se pretende negar la realidad del cuadro, que en los EEUU, con unos 6000 fallecimientos al año, representa la principal causa de mortalidad en niños entre uno y doce meses de edad. Al contrario: esta reseña sólo intenta ser un recordatorio de las consecuencias que puede tener tomar como verdad definitiva lo que en muchos casos no es más que una ocurrencia más o menos ingeniosa. Veamos algunas.
Una primera explicación es la postural: Se ha razonado que la MSL podría deberse a la aspiración del vómito. En consonancia con la hipótesis durante un tiempo los pediatras recomendaron que el niño debía ser colocado boca abajo en la cunita, con el fin de evitar la aspiración. Pero a pesar de esta prudente medida seguía habiendo muertes, y alguna, incluso, parecía debida a una asfixia mecánica al quedar la boca colapsada en la posición recomendada. Así que muchas parejas que por consejo facultativo habían colocado a su primer hijo boca abajo recibieron con el segundo la recomendación de ponerlo de costado. En función de los “progresos” de la ciencia no es de descartar que el pediatra les recomiende poner al tercero en posición de “haciendo el pino”.
Otra explicación es la neurológica. El bebé podría tener, por su corta edad, un insuficiente desarrollo de determinadas estructuras neurológicas relacionadas con la respiración; concretamente, se ha implicado a las neuronas serotoninérgicas medulares. La hipótesis tiene dos ventajas: por un lado, encajaría bien con el hecho de que la mayor parte de los afectados son varones, en los que es más común la inmadurez neurológica; por otro, permite sacar a escena a la siempre inevitable serotonina.
¿Y por qué no explicarlo desde el ángulo bioquímico? Puesto que se sabe que en muchos niños que fallecen súbita e inesperadamente hay defectos de base genética en la oxidación mitocondrial de los ácidos grasos, se sugirió que la MSL podría deberse a una deficiencia de la 3-hidroxiaci-CoA deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena corta (para los amigos, SCHAD). A causa de este fallo, el cerebro no podría beneficiarse de la energía procedente de los ácidos grasos y entraría en coma.
Y por supuesto, no nos olvidaremos de la hipótesis “microbiana”. ¿Qué enfermedad no se ha intentado explicar invocando a las malas artes de unos innobles y diminutos seres cuya única ambición es hacernos la vida imposible? Unos investigadores de Leicester propusieron hace unos años una interesante hipótesis que planteaba que la espuma de poliuretano de los colchones de las cunitas era un ecosistema inmejorable para gérmenes tan malvados como el siempre detestable Stafilococcus aureus (presente en la garganta de muchos niños fallecidos por MSL) o los no menos perversos Bordetella pertussis, Clostridium perfringens o Escherichia coli. Los autores explicaban que el movimiento del niño en la cunita hace que estas bacterias sean propulsadas desde el colchón, pasando al aire, con lo que pueden ser inhaladas por el bebé. Las toxinas producidas por los gérmenes desencadenarían un shock anafiláctico mortal. Según los autores de la hipótesis las bacterias crecen en el medio nutritivo de los restos de excretas y vómitos del bebé, en especial si el vómito era de leche artificial, por lo que la hipótesis tiene además la virtud de contar con una versión preventivo – moralizante y naturalista, al recomendar la exhaustiva limpieza del vómito y favorecer (con un nuevo y original argumento, hay que reconocerlo) la lactancia materna frente a la artificial.
Y una hipótesis sociológica: Teniendo en cuenta que los padres someten a malos tratos a sus bebés con una frecuencia muchísimo mayor a la que jamás pudieran haber soñado los más misántropos de los investigadores, ¿por qué no va a deberse la MSL a una acción directa de la familia? No hay más que recordar Alas de Mariposa, o algunos ejemplos de crueldad familiar que los medios recogen en el ámbito de la realidad (siempre más intenso, cruel e inquietante que la ficción).
Y no podemos dejar de mencionar, en una sección sobre psiquiatría, la última teoría –la más “psicológica” de todas las propuestas hasta la fecha. El investigador australiano George Cristos sostiene en su libro "Memory and Dreams: The Creative Human Mind" que la MSL se debe a que los sueños (que quede claro: sus ensoñaciones) de los bebés les retrotraen al claustro materno, al útero. En otras sueñan palabras, según este autor el bebé recrea en su sueño el ambiente y la vida intrauterina, donde no respiraba, y contagiado de esa puesta en escena onírica deja de respirar y fallece.
No es descartable que todas estas propuestas tengan su parte de verdad; incluso la última, a pesar de que haya sido criticada por insensata e indemostrable. Al fin y al cabo hablamos de un síndrome que, como tal, puede deberse a múltiples causas. Lo erróneo es adherirse ciegamente a una de las hipótesis, no sólo porque es un ejercicio de visión “en boca de cañón” de la realidad, sino porque además, en una cuestión tan dolorosa como la MSL, muchas de ellas señalan a presuntos culpables. El pediatra que recomienda lo que en ese momento se considera prudente y correcto puede vivir muy mal años después que le digan que uno de sus pacientes falleció porque hizo que los padres le colocaran en una postura que ha pasado a ser “errónea”. ¿Y qué decir de los padres? ¿A qué abusos por parte de los siempre voluntariosos servicios sociales y a qué insensatas acusaciones a los padres no podría conducir la teoría “sociológica” de la MSL? ¿No se sentirían culpables muchos padres de haber procreado un niño con defectos enzimáticos o con neuronas serotoninérgicas ineficaces? ¿No vivirían con horrible desesperanza la posibilidad de haber provocado la muerte de su hijo por no limpiar bien sus vómitos o por haber tenido que recurrir a la lactancia artificial?
Por eso se me permitirá que en medio de la incertidumbre me quede con la hipótesis de George Cristos, aunque haya sido saludada a tomatazo limpio en los ambientes científicos. Al menos, explica la tragedia de la MSL sin culpabilizar ni a los padres ni a los pediatras.

Como se mencionaba hace unas semanas, la historia de la Medicina (y de la Psiquiatría en particular) es rica en hipótesis y teorías que han desaparecido o cuya validez ha quedado por los suelos después de haber gozado durante años de un enorme predicamento. No debemos caer, sin embargo, en el error de contemplar desde nuestra atalaya temporal condescendientemente las curiosas e ilógicas explicaciones de nuestros antecesores; en otras palabras, si nos limitamos a hacer risas, no habremos aprendido nada. Dos son los vicios consustanciales al ser humano que nos pueden hacer caer en el error de las risas: nuestra autoidentificación con el punto final de la Historia, y la soberbia. La primera nos lleva a estar seguros de que la Evolución (o la Creación, o lo que cada cual quiera creer) ha alcanzado con nosotros la plena perfección, de manera que todas las mejoras futuras lo serán en el plano de la técnica, y no en el del conocimiento. Así, nuestras actuales teorías son las definitivas, las que aportan la última explicación, la verdad verdadera. Pero aun siendo este vicio no sólo infundado sino inevitable y ubicuo, la soberbia es mucho más grave y sus consecuencias, mucho más deletéreas, porque además de condicionar nuestra actitud intelectual, impregna la relacional. En el día a día asistencial la maligna soberbia hace que creamos que el hábito de una titulación o de unos estudios nos confieren automáticamente la condición de monjes del Saber y detentadores de la Verdad, por lo que nos sentimos afrentados cada vez que alguien pone en tela de juicio nuestras ideas. “Usted [que no pasa de ser un paciente] me va a decir a mí cómo son las cosas [que soy médico / psicólogo / otros y por tanto sé]”.
Presentar como definitivas las teorías de cada momento es arrogante, e imprudente porque la tozuda realidad obligará pronto a reconsiderarlas. En los sistemas explicativos menos positivistas, esto es evidente. Freud construyó la teoría psicoanalítica a base de modificaciones, correcciones y rectificaciones; en definitiva, con sucesivas versiones (Tópica 1.0, Tópica 2.0) y parches de seguridad que la asemejan peligrosamente a un programa de Microsoft. Pero es obvio que también las explicaciones basadas en hallazgos objetivos requieren revisiones y parches. Cuando yo estudiaba Medicina la úlcera era una enfermedad psicosomática que abocaba al diván, mientras que ahora se trata (y dicen que se cura) con antibióticos. También en aquella época, no tan lejana, a la altura de 3º (Anatomía Patológica) la enfermedad de Alzheimer era infrecuente y presenil, pero ya para 5º (Psiquiatría) se había convertido en frecuente y básicamente senil. Más aún: en un mismo curso (5º de carrera) me hablaron en Neurología de la “demencia arteriosclerótica” con el mismo énfasis que en Psiquiatría me explicaban la “demencia degenerativa primaria”. Como los alumnos estábamos (y me temo que seguirán estándolo) programados no para aprender ni para pensar, sino para aprobar exámenes, la contradicción no despertó en nadie, que yo recuerde, grandes inquietudes.
Y es que una cosa son los datos que podamos extraer de la experiencia o de la investigación y otra su lectura, que requiere ordenar los hallazgos de una manera lógica y sin verse condicionado por teorías previas. En una época en la que era dogma que la acidez gástrica hacía imposible cualquier forma de vida la carta que comunicó el hallazgo del helicobacter pylori fue recibida con admoniciones para que sus autores se abstuvieran de decir barbaridades. A veces la fuente de errores es todavía más grotesca y tiene consecuencias dramáticas en nuestra cultura. Así, la fuerza que las espinacas aportan a Popeye se debe al mito de que estas verduras son el alimento más rico en hierro, lo que a su vez tuvo su origen en un error al colocar la coma en un cociente, de modo que quien hizo la operación “encontró” que las espinacas contenían diez veces más hierro que el que en realidad poseen. ¿Cuántas de nuestras verdades no se deberán a la influencia de dogmas previos o a errores absurdos?
Un trabajo publicado en 2002 en los Annals of Internal Medicine pone el dedo en la llaga. Los autores seleccionaron artículos originales y metaanálisis publicados entre 1945 y 1999 acerca de las hepatitis y las cirrosis. Una vez reunido tan ingente material, lo evaluaron a la luz de los conocimientos en este campo en 2000, y lo que encontraron fue ciertamente demoledor: sólo el 60% de las conclusiones de los trabajos estudiados originales eran ciertas y el restante 40% se repartía casi a la par entre conclusiones obsoletas y meramente falsas. El experimento les permitió calcular que la vida media de las verdades médicas (en un campo “objetivable” como es la hepatología) no pasa de 45 años, y que al ritmo actual dentro de 50 años sólo pervivirá el 26% de los dogmas actuales. No hay constancia de que nadie haya intentado replicar sus hallazgos en Psiquiatría pero uno tiene la impresión de que los resultados no serán mejores, ni mucho menos. La única consecuencia es que los valores que deberían presidir nuestra práctica son la prudencia y la humildad.
A pesar de todo, me arriesgo a conjeturar que seguiremos defendiendo como irrefutables y definitivas verdades científicas perecederas. Y que además lo haremos desde la soberbia y la arrogancia de quien se cree en posesión de la Verdad. Y me temo que quienes en mis tiempos de estudiante definían la úlcera como una enfermedad psicosomática llevarán unos cuantos años glosando a sus alumnos, con la misma vehemencia carente de autocrítica, las excelencias de la claritromicina.

Fuentes:
Skrabanek P, McCormick J. Sofismas y desatinos en medicina. Barcelona : Ediciones Doyma, S.A. , 1992
Poynard T, Munteanu M, Ratziu V, Benhamou Y, Di Martino V, Taieb J et al. Truth survival in clinical research: an evidence-based requiem? Ann Intern Med 2002;136: 888-895 [Texto completo].