A pesar de que en la última década se han introducido nuevos compuestos supuestamente más específicos y por lo tanto con menos efectos secundarios, los psicofármacos son medicamentos "sucios", que consiguen su efecto siguiendo la táctica del perdigonazo. Cada vez que una molécula entra en contacto con el cuerpo humano dispara múltiples proyectiles; alguno o alguno de ellos da en el blanco deseado, produciendo el efecto terapéutico, pero otros muchos golpean en otros sistemas o reacciones bioquímicas y dan lugar a la pléyade de secundarismos que caracteriza al grupo. Por eso la Psicofarmacología es una disciplina interactiva: resuelve problemas pero es capaz de generar un amplio y creativo espectro de efectos no deseados, desde la boca seca al síndrome neuroléptico maligno, pasando por el estreñimiento, las alteraciones genitourinarias, la ganancia de peso o la diskinesia tardía.
Los clínicos atentos al fenómeno del perdigonazo pueden, con unas mínimas dosis de creatividad no necesariamente mengeleniana, aprovechar el efecto colateral para obtener ciertos resultados terapéuticos. La mayor parte de los usos creativos del efecto colateral sirven para contrarrestar los secundarismos de otros productos. Así, la acción adelgazante del topiramato puede ser excelente para mitigar la ganancia de peso debida a los antipsicóticos, y la drástica reducción del volumen salivar inducida por la amitriptilina puede ser una bendición para quien sufre una sialorrea inducida por clozapina. Otras veces, el efecto colateral puede ser utilizado directamente para conseguir un fin, como sucede con el empleo de ISRS para reducir la libido en parafilias.
Pero al margen de su empleo en lo que podríamos denominar clínica humana, los psicofármacos tienen enormes posibilidades de expansión en el Reino Animal y en el Reino Vegetal. Un ejemplo sorprendente es el del sildenafilo o viagra, a pesar de que su categorización como psicofármaco tiene más que ver con motivaciones comerciales y con su utilidad para mitigar los secundarismos genitales de los medicamentos genuinamente psiquiátricos. Hace unos años un grupo de investigadores israelíes y australianos descubrieron que con una solución de sólo 1 mg de viagra se conseguía prolongar espectacularmente la resistencia "en vasija" de flores cortadas. Los autores, que replicaron este impresionante hallazgo en diversas especies vegetales (rosas, fresas, claveles, broccoli, legumbres), atribuyeron este fenómeno a la acción del sildenafilo sobre el GMPc, lo que sugiere que los tallos de flores cortadas tienen una fisiología y fisiopatología paralelas en cierto modo a la del pene (curioso hallazgo, que remite inexorablemente a consideraciones psicodinámicas).
Pero más trascendente aún es que los ISRS favorecen la reproducción de los mejillones cebra. La inevitable serotonina induce la maduración oocitaria y la ovulación de estos moluscos, por lo que en un experimento se evaluó la acción a este nivel de la fluvoxamina, la fluoxetina y la paroxetina. Los resultados fueron espectaculares, ya que los tres psicofármacos (en especial la fluvoxamina) promueven la fertilidad del mejillón incluso con mayor eficiencia que la propia serotonina. Desde el punto de vista comercial, y puesto que parece que el fenómeno es común a todos los bivalvos, a uno se le ocurre que las piscifactorías de txirlas y ostras (si las hay) tienen ante sí un prometedor futuro, ya que las mínimas concentraciones a las que son eficaces estos medicamentos en tan peculiar "indicación" permiten suponer que con una caja de 56 unidades de alguno de los productos pueden obtenerse unas impresionantes cosechas de molusco. Pero -ay- dado que el experimento se realizó con mejillones cebra, una especie cuya proliferación en el tramo final del Ebro y en ciertas zonas de la costa mediterránea está alcanzando la categoría de auténtica plaga, el hallazgo tiene una trascendencia ecológica que introduce un compromiso ecológico para los prescriptores que podría resumirse en que cuando se receten ISRS en la cuenca del Ebro o en el litoral mediterráneo hay que insistir a los pacientes en que tomen la medicación y que la metabolicen como es debido. Y por si deciden no ser cumplidores del tratamiento, habrá que insistirles en que, por lo menos, no tiren la pastilla o cápsula por el retrete.

Fuentes:
Siegel-Itzkovich J. Viagra makes flowers stand right. BMJ 1999; 319: 274 [Texto completo]
Fong PP. Zebra mussel spawning is induced in low concentrations of putative serotonin reuptake inhibitors. Biol Bull 1998; 194: 143-149 [Texto completo]

En su empeño por explicarse el cosmos, el ser humano viene construyendo desde la antigüedad sucesivas hipótesis más o menos acertadas. Algunas de ellas, lo sabemos hoy en día, han sido descabelladas, pero bien por una metodología de "contraste" inadecuada, bien por un desarrollo insuficiente de sistemas de valoración y medición, han conseguido perdurar durante mucho tiempo antes de dar paso a explicaciones más certeras de la realidad.
La Medicina y en particular la Psiquiatría no son desde luego una excepción. Algunas ideas han durado mucho (demasiado desde nuestra privilegiada perspectiva de enterados históricos), y las causas de su perdurabilidad son variadas, como variados han sido los mecanismos para justificar su éxito previo. Merece la pena recordar que cuando en el Renacimiento se descubrió que muchos de los dogmas galénicos eran erróneos, los médicos de la época, incapaces de atribuir tales errores al maestro romano, concluyeron que en los quince siglos transcurridos el cuerpo humano había cambiado hasta hacer que sus teorías no fueran ya apropiadas. Era tal la autoridad atribuida a Galeno que la discordancia de la realidad con sus teorías sólo podía explicarse por un cambio en la realidad. La capacidad para autoengañarse desde la Ciencia o el conocimiento es, pues, muy alta.
Pero a veces se dan casualidades que disparan y llevan al clímax la capacidad de autoengaño científico. Según nos cuenta Lehmann, cuando en los albores de la Neurología los médicos atribuían la epilepsia al onanismo, se ensayaron los bromuros por su obvio efecto antimasturbatorio. El resultado de un ensayo terapéutico tan coherente con la teoría imperante en la época, fue favorable, espectacular en comparación con los remedios existentes hasta la fecha, lo que convenció a los médicos de que su razonamiento y, aún más trascendentemente, la hipótesis que lo justificaba, eran correctos. Décadas después y gracias a los avances en otros campos de la Ciencia y en el conocimiento de la etipatogenia de la epilepsia, se descubrió que los bromuros son efectivamente anticomiciales, y que su efecto benéfico sobre la enfermedad nada tiene que ver, desde luego, con su acción a nivel genital.
Podríamos trasladar este tipo de interpretaciones a nuestros días. Imaginemos un investigador que descubre los ISRS y los ensaya en voluntarios sanos. Probablemente uno de los efectos que más le llamarían la atención sería la inhibición de la libido. Y supongamos que en base a una teoría previa, o por puro azar, los probara en pacientes depresivos. Podría interpretar, a partir de la respuesta favorable, que en el origen de la depresión se encuentra alguna dimensión, común o desviada, de la sexualidad. Cuanto más ensayara los ISRS, sin introducir hipótesis alternativas, más "confirmaría" su teoría genitoafectiva. Y si nuestro investigador imaginario traslada su atención al "espectro obsesivo", ¿cómo interpretaría el hecho de que el trastorno obsesivo - compulsivo responde a los ISRS y -parece- a los antiandrógenos?
Afortunadamente, al comienzo del siglo XXI hemos remontado esa etapa del desarrollo científico en la que se leen erróneamente los resultados y pesan más los dogmas y las teorías que los hechos. ¿Verdad?

Fuente: Lehmann HE. Before the called it Psychopharmacology. Neuropsychopharmacology 1993; 8: 291-303

Es innegable el poder del número, de la masa, sobre todo cuando se trata de describir la actividad humana. En uno de sus relatos, el escritor polaco Stanislaw Lem enumera los acontecimientos sociales y fisiológicos que supuestamente protagonizan los seres humanos en un minuto, y el número apabulla: el total de las toses por minuto en el mundo, los alimentos que se consumen o -vastísima cifra- los espermatozoides que se eyaculan a lo largo de 60 segundos son de una magnitud que impresiona al lector. Nada, pues, más impactante que la fuerza del número, salvo tal vez cuando se trata de describir el alcance del sufrimiento de las víctimas de los desastres causados por la Naturaleza desatada o por la barbarie humana. En esos casos cada muerto, cada víctima, es un grano de arena que se añade a un montonazo que nos resulta tanto menos impresionante cuanto mayor es su tamaño, pero sin duda no es este el momento ni el lugar para abordar tan curiosa paradoja.
Viene a colación todo esto de una propuesta de unos británicos que tras calcular cada cigarrillo hace perder al fumador 11 minutos de su vida proponen utilizar el dato de forma acumulativa en las campañas antitabaco. Por ejemplo: “Si Ud fuma un cigarrillo vivirá 11 minutos menos, lo que quiere decir que perderá un tiempo en el que según nuestros cálculos podría dedicar Ud a actividades agradables que se ha perdido irremisiblemente, como una conversación telefónica con un amigo, un breve paseo, una lectura superficial del periódico o una relación sexual rápida. Por cada 20 cigarrillos, se pierde Ud 3 horas y 40 minutos de vida, y con ellos la oportunidad de ver una película larga, presenciar dos partidos de fútbol, irse de copas, ir en el Eurostar de Londres a Paris y tomar un café en esta última ciudad, correr el maratón de Londres, o tener una relación sexual pausada. Y si se fuma un cartón de 200 cigarrillos, perderá día y medio de vida, y con este tiempo, la ocasión de ir a visitar a su familia, o de hacer un montón de compras, o de ver una ópera de Wagner, o de dar la vuelta al mundo en avión, o de disfrutar de una romántica salida con cena incluida”.
Como campaña publicitaria no suena mal. Lástima que uno no encuentre mucho interés a dar la vuelta al mundo en avión en día y medio o dedicar ese tiempo a una ópera de Wagner. Pero claro, yo no soy fumador.

Fuente: Shaw M, Mitchell R, Dorling D. Time for a smoke? One cigarette reduces your life by 11 minutes. BMJ 2000; 320: 53. [Texto completo]

La historia de la Psiquiatría es rica en ejemplos de tratamientos infundados, insólitos e incluso con un cierto toque sádico. En su excelente Mental Ills and Bodily Cures, el norteamericano Joel Braslow nos describe algunas de ellas que, francamente, no tienen desperdicio.
Un lugar destacado merece la esterilización. Cuando se menciona este procedimiento viene inevitablemente a la cabeza la época nazi con su aplicación masiva a enfermos y deficientes mentales, como paso previo a su posterior eliminación con técnicas que más adelante se pondrían en práctica en la llamada "solución final". Como ha recogido recientemente Documentos TV, la esterilización alcanzó elevadas cotas de ignominia en Suecia a partir de los años 20 y 30, en los que comenzó la esterilización forzosa de ciudadanos de origen lapón para evitar que mezclaran su raza con la supuestamente superior raza escandinava.
Pero como procedimiento psiquiátrico rutinario la esterilización no es un invento nazi, sino que se introdujo en los EEUU unos 25 años antes de la llegada de Hitler al poder. El estado de California se llevó la palma, con una ley de "asexualización" que preveía la esterilización involuntaria de los pacientes en losq ue se estimase que el procedimiento pudiera ser beneficioso a nivel físico, mental o moral. A medida que avanzaron los años el sentido y la redacción de la ley se centraba menos en beneficiar al individuo y mucho más en aspectos eugenésicos y hereditarios, al establecer la esterilización involuntaria de las personas que padeciean una enfermedad mental que pueda haber sido heredada o que pueda ser transmitida a sus descendientes.
Siguiendo a Braslow, resulta llamativo que a pesar de la fundamentación esencialmente eugenésica de la medida, los médicos que indicaban la esterilización llegaron a estar convencidos de que los pacientes obtendrían beneficios de ella. En el caso de las mujeres, la esterilización, entre otras ventajas, evitaría embarazos indeseados durante la estancia en los hospitales. En el caso de los varones la fundamentación era más compleja y, si se permite el término, abracadabrante. Hasta bien entrado el primer tercio del siglo XX florecieron teorías que relacionaban los testículos con la salud mental. Algún eminente científico llegó a experimentar con su propio cuerpo, inyectándose extractos testiculares que, según aseguró, le vigorizaron física y mentalmente. Años después, se describieron cambios testiculares en enfermos de "demencia precoz"; estas alteraciones englobaron en el término de senilidad (testicular) precoz, con lo que la nomenclatura y la explicación fisiopatológica establecían un paralelismo entre cerebro y testículo (demencia y senilidad testicular precoces).
Por si todo esto fuera poco, y para redondear el razonamiento, hubo quien describió que tras las vasectomías se producía una hipertrofia de las células intersticiales de los testículos, que producían de esta manera una gran cantidad de hormonas no identificadas, lo que se traducía en un rejuvenecimiento y mejora física y mental.
Así que coincidieron en el tiempo una noción (y semántica) de la esquizofrenia que dirigía de forma más o menos explícita hacia las ideas de degeneración y envejecimiento y una teoría testiculocéntrica del vigor físico y mental. La consecuencia fue que se impuso la esterilización como procedimiento no eugenésico, sino terapéutico.
Braslow cuenta que en 1926 se realizó una encuesta entre psiquiatras californianos, en la que se les preguntaba por la esterilización. Esta rudimentaria auditoría resultó en un entusiasta respaldo al procedimiento, ya que los encuestados contaban maravillas y evoluciones excelentes tras la cirugía.
En definitiva, se esterilizó a muchos pacientes como consecuencia de la sinergia entre una hipótesis errónea, una evaluación inadecuada de la efectividad de la técnica y -seguramente- la imperiosa necesidad de tener la sensación de que se hacía algo por los pacientes... aunque fuera algo que ochenta años después nos repugna. Y nos repugna porque en la época de la psicofarmacología contamos, albricias, con hipótesis certeras, infalibles sistemas de evaluación de las técnicas y la tranquilidad de que todas nuestras actuaciones siegan de inmediato el sufrimiento de los pacientes. ¿O no es así?