Uno de los fenómenos más llamativos de la historia reciente de la Psiquiatría es la explosión nosológica. El concepto vago y laxo de trastorno mental (en adelante TM), que la APA define como síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo, dolor), a una discapacidad (por ejemplo., deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad, permite que con sus sucesivas ediciones los catálogos de TM se vayan ampliando, enriqueciendo, arborizando. Según David Healy, que al parecer ha tenido la paciencia de ponerse a contarlos, en 1968, el DSM-II distinguía 180 TM, que para 1987 (DSM-III-R) habían crecido hasta los 292, registro pulverizado en 1994 con los más de 350 TM del DSM-IV. Desgraciadamente, la descripción de la progresión es incompleta, porque a la altura en la que Healy describió los resultados de sus cuentas no se había publicado aún el DSM-TR, que introduce alguna variante más, como la demencia con trastornos de conducta (chocantemente no recogida hasta entonces, a pesar de que posiblemente sea, al menos en nuestro medio, la principal causa de intervención psiquiátrica en la demencia).
Se puede objetar a este razonamiento aritmético que la cuasibíblica multiplicación de diagnósticos se debe en buena parte a la descripción e incorporación de variantes sintomáticas y evolutivas de TM previamente descrito. Es verdad: No hay más que repasar la mareante clasificación de los trastornos afectivos o de las adicciones para verificarlo. Pero es igualmente necesario hacer algunas matizaciones. En primer lugar, el concepto de enfermedad mental grave se ha estrechado con las progresivas ediciones de los DSM, ya que en sentido estricto para diagnosticar entidades de tal carga psicopatológica como la demencia, la esquizofrenia, la manía o la depresión, no basta con la existencia de los síntomas, sino que ha de constatarse además una repercusión sobre la capacidad funcional del individuo; esto quiere decir que, paradójicamente, hoy en día, si nos atenemos al DSM, hay menos esquizofrénicos diagnosticables de esquizofrenia. En segundo lugar, y aunque seguramente es poco relevante desde el punto de vista de la masa nosológica, al mismo tiempo que los DSM han incorporado nuevas categorías diagnósticas han expurgado otras: el ejemplo más evidente es la homosexualidad. Y, por último (last but not least) debe destacarse que el crecimiento de los DSM (y el progresivo incremento del grosor de sus tratados) se ha producido en buena medida gracias a una prolijidad nológica en el ámbito de la Salud Mental menos pesada, más alejada de la Psiquiatría clásica, más lindante con la Psicología (que no Psicopatología) de la Vida Cotidiana y, en cierta medida –dicho sea con todo el reconocimiento del sufrimiento psicológico que acarrea- más trivial.
De hecho, creo que salvo que uno sea muy poco objetivo o no sepa leer, cualquiera puede encontrarse en el DSM. A mí me cuadra con toda seguridad uno de sus diagnósticos, y tengo la impresión de que podría encajar en otros dos, y eso que no he tenido la franciscana paciencia de leerme el tratado en su totalidad. Al margen de la anécdota, debo confesar que me sorprende que la omnicomprensividad (si vale el término) del DSM en el terreno de la psiquiatría liviana no haya despertado la indignación de sectores que criticaron los conceptos psiquiátricos más clásicos y sintomatológicamente pesados. Es como el afán igualitarista que en el pasado resaltaba los aspectos sanos de los psicóticos hubiera dado paso a otra concepción en el que la igualdad viene dada por la entrada en el concepto de trastornado (con perdón) mental de amplios sectores de la población. No voy a negar el mérito humanista de la nueva tendencia, pero no puedo por menos que sugerir que si bien este concepto de Egalité contribuirá a crear una nueva Fraternité, será a costa de la Liberté, pues como sabemos la etiqueta diagnóstica, entre otras consecuencias, puede ser manejada para cercenar la libertad del diagnosticado o, en no pocos casos, para que éste, escudándose en su TM, se infantilice y desresponsabilice. Cuando ese día llegue, será un gran día.
Los más prestigiosos cerebros del campo no descansan; trabajan en la expansión del DSM y suben, peldaño a peldaño, la escalera hacia el paraíso nosológico. En función de cómo se contemplemos a los fumadores, podemos diagnosticar al menos a una tercera parte de la poblacióncomo individuos dependientes, esclavizados e incapaces. Pero es que además hay meritorios que llevan tiempo haciendo cola para entrar en el tratado, como el trastorno ansioso – depresivo (sorprendentemente aún no incluido) o la depresión menor. Y no podemos olvidarnos de la tensión premenstrual o trastorno disfórico de la fase luteínica tardía. Tengo puestas grandes esperanzas en este concepto, que el día en que definitivamente entre por la puerta grande en el tratado permitirá, si hacemos caso a las estadísticas, considerar posible objeto de atención psiquiátrica hasta al 80% de las mujeres en edad fértil. Qué gran avance, por Tutatis, o mejor aún, por Kraepelin.
Con el fin de contribuir desde esta modesta sección al progreso de la Psiquiatría presentaremos en lo sucesivo algunos candidatos a ediciones futuras del DSM. Anticiparemos algunos nominados: la paruresis, la rinotiloexomanía, alguna forma de descontrol... Esperamos poder así familiarizar a los profesionales con fenómenos psicopatológicos (o tal vez parapsicopatológicos) que harán fortuna en el futuro. Y, al mismo tiempo, y en su vertiente personal, confiamos en gracias a la descripción de estos aspirantes a TM el profesional avance en su realización personal, al contar con posibles espejos psicopatológicos (o parapsicopatológicos) en los que contemplarse.